心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第34期：

问题索引：

一、【问题】胃癌的病理和临床表现有什么？

二、【问题】肝硬化的临床表现是什么？

三、【问题】肝硬化的并发症是什么？

具体解答：

二、【问题】肝硬化的临床表现是什么？

（一）代偿期大部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状。肝功能实验检查正常或轻度异常。

（二）失代偿期主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。

1.肝功能减退

（1）消化吸收不良：食欲减退、恶心、厌食，腹胀，餐后加重，荤食后易泻。

（2）营养不良：消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而卧床不起，患者皮肤干枯或水肿。

（3）黄疸：皮肤、巩膜黄染、尿色深。

（4）出血和贫血：常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等。

（5）内分泌失调

1）性激素代谢：常见雌激素增多，雄激素减少。男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等症状。蜘蛛痣及肝掌的出现均与雌激素增多有关。

2）肾上腺皮质功能：肝硬化时，合成肾上腺皮质激素重要的原料胆固醇酯减少，肾上腺皮质激素合成不足；促皮质素释放因子受抑，肾上腺皮质功能减退，促黑素细胞激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着、面色黑黄，晦暗无光，称肝病面容。

3）抗利尿激素：促进腹水形成。

4）甲状腺激素：肝硬化患者血清总T3、游离T3降低，游离T4正常或偏高，严重者T4也降低。

（6）不规则低热：肝脏对致热因子等灭活降低，还可由继发性感染所致。

（7）低白蛋白血症：患者常有下肢水肿及腹水。

2.门静脉高压 门静脉高压常导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、脾大，脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等，是肝硬化的主要死因之一。

（1）腹水：是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水出现时常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、状如蛙腹，甚至促进脐疝等腹疝形成。

腹水形成的机制涉及：①门静脉高压；②有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活；③低白蛋白血症；④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多；⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水形成。

（2）门-腔侧支循环开放1）食管胃底静脉曲张2）腹壁静脉曲张3）痔静脉扩张4）腹膜后吻合支曲张5）脾肾分流

（3）脾功能亢进及脾大

三、【问题】肝硬化的并发症是什么？

（一）上消化道出血

1.食管胃底静脉曲张 出血门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因，诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。临床表现为突发大量呕血或柏油样便，伴出血性休克等。

2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎。

3.门静脉高压性胃病。

（二）胆石症 肝硬化患者胆结石发生率增高。

（三）感染

1.自发性细菌性腹膜炎 肝硬化患者出现腹水后容易导致该病，致病菌多为革兰阴性杆菌。

2.胆道感染 胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染，患者常有腹痛及发热，当有胆总管梗阻时，出现梗阻性黄疸，当感染进一步损伤肝功能时，可出现肝细胞性黄疸。

3.肺部、肠道及尿路感染。

（四）门静脉血栓形成或海绵样变

（五）电解质和酸碱平衡紊乱 长期钠摄入不足及利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因。低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病。持续重度低钠血症（＜125mmol/L）常发生在肝功C级的患者，容易引起肝肾综合征，预后较差。

（六）肝肾综合征

患者肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，因此出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。

（七）肝肺综合征

临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指（趾），预后较差。

（八）原发性肝癌

（九）肝性脑病

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