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小儿呕吐诊断

2019-12-18 09:08 医学教育网
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小儿呕吐诊断

病因复杂,须结合起病年龄、病史特点、体格检查、伴随症状及必要的实验室检查结果,全面进行分析。

(一)病史

1.年龄 不同的年龄有不同的呕吐原因。新生儿期呕吐,除在分娩过程中,咽入羊水、胎粪或血液刺激胃部所致外,常与产伤、感染和发育障碍等因素有关,如颅内出血、新生儿败血症、腹膜炎、消化道与颅脑畸形等。婴儿期以喂养不当,哭闹,用手指扣挖口腔为最常见,其次为呼吸道及胃肠道感染为多见。幼儿及较长儿童,除鼻衄时大量血液吞入刺激胃部而呕吐外,以扁桃体炎、各种脑膜炎及脑炎、胃肠道感染为多见,其次为各种中毒。

2.呕吐方式 ①溢乳系哺乳量过多及贲门松弛所致,常表现胃内乳汁,由口角少量外溢。②一般呕吐此种呕吐常伴有恶心,呕吐物量多少不定。③喷射状呕吐是指大量呕吐物从口鼻喷涌而出,除医生检查咽部按压舌面不当及家长喂药刺激外,常见于吞入大量空气,幽门肥大性狭窄及中枢神经系统疾病。

3.呕吐物性质 吐物为粘液,乳汁者在新生儿应考虑到食管闭锁或食管-气管瘘。吐物为奶汁、乳凝块、食物而无胆汁者,多见于幽门痉挛及梗阻、贲门失弛缓、十二指肠上端梗阻。呕吐物含有胆汁者见于剧烈呕吐者,胆道蛔虫症及高位小肠梗阻。呕吐物带粪汁则多见于下段或更低位的肠梗阻。吐出物内有较多血液时应考虑到消化道溃疡,食管下端静脉曲张症。吐物为咖啡色血液,显示胃内渗血或有小血管破裂。

4.呕吐与进食的关系 病前有无进食特殊物或药物史。若进食后立即呕吐,常见于吞入空气,新生儿早期应考虑到食管闭锁或狭窄。进食3-4小时后呕吐者,常见幽门肥大性狭窄、急性胃肠炎、下消化道梗阻。呕吐与进食无关者,见于消化道外疾病。

5.伴随症状 呕吐的同时伴有发热,头痛,神经系统体征阳性则提示颅内感染。呕吐伴有发热,恶心,上腹部不适者需注意病毒性肝炎。呕吐伴有发热,腹痛,腹泻者应想到消化道感染。呕吐伴有血便,可能为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、美克氏憩室炎、过敏性紫癜等。以不明原因的反复呕吐者应考虑到颅内肿瘤,结核性脑膜炎。若呕吐的同时有高热,惊厥,昏迷或休克者需考虑到败血症或严重感染。

6.询问过去病史 有无蛔虫病史,肝炎,结核病,周期性呕吐以及个人出生时情况等。

(二)体检

在全面体检的基础上,应特别注意腹部体征及神经系统检查,必要时进行眼底检查及直肠指检。

新生儿及婴儿体检须注意前囟,脑膜刺激征,皮肤紫绀,出血点,心音强弱与速率,四肢发凉体征。同时应注意呼吸节律,有无凝视,巩膜黄染,瞳孔大小,对光反应等。腹部检查应注意:有无腹胀、肠型、蠕动波;肝脾大小、肿块,腹壁肌张力,触痛及反跳痛;肠鸣音减弱、消失或亢强、气过水声等。新生儿早期应注意有无肛门畸形。疑肠套叠者,应及时进行直扬指检。对幼儿及年长儿除重视中枢神经体征外,应注意检查口腔,扁桃体和咽峡部有无炎症以及腹部有无外科急腹症的体征等。

(三)辅助检查

1.粪、尿常规及其他检查 疑肠道感染或肠寄生虫可行大便常规或集卵检查。疑尿路感染或周期性呕吐须检查尿常规及酮体。疑肝肾疾患、糖尿病及电解质紊乱者,可相应作肝功、肾功、血糖、血钾、血钠、血氯、二氧化碳结合力及PH值等检查。疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可选作尿三氯化铁试验,尿粘液酸试验有助于诊断。

2.X检查 疑颅内占位性病变或脑出血,有条件者可进行CT或核磁共振检查。疑有先天性食管闭锁或食管一气管瘘时,可用8号导尿管,在X线透视下,由鼻咽腔插入食道,若多次返折或8~10cm处受阻,可经导管注入碘油0.5~1ml有助于诊断及确定畸形部位。疑有食管贲门松弛症或先天性幽门肥大性狭窄时,可作钡餐检查,以明确诊断。疑及肠梗阻时,应作腹部X线透视或摄片,高位者可见盆腔内缺乏气体;低位者可见梗阻以上肠段扩张、充气且有液平面,梗阻以下肠段则无气体。

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