【禁忌证】

　　1、心脏病  大多数心血管疾病患者可耐受拨牙手术或可在心电监护条件下拨牙。以下情况应视为禁忌。

　　（1）有近期心肌梗死病史者。如必须拨牙，需经专科医生全面检查并密切合作。

　　（2）近期心绞痛频繁发作者。

　　（3）心功能Ⅲ～Ⅳ级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状者。

　　（4）心脏病合并高血压，血压≥24/14.7kPa（180/110mmHg）者。

　　（5）有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿-斯综合征病史者。

　　2、高血压  WHO界定血压≥21.3/12.7kPa（160/95mmHg）为高血压。血压高于21.3/13.3kPa（160/100mmHg）的患者如需拨牙，应视情况，建议在监护或与内科医师合作下进行。

　　3、血液系统疾病

　　（1）贫血：血红蛋白在80g/L（8g/dl）以下，血细胞比容在0.30以下者。

　　（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：周围血白细胞〈4×10⁹/L（4000/mm³），粒细胞绝对计数〈1×10⁹/L（1000/mm³），中性粒细胞〈1×10⁹/L（1000/mm³）时，应避免拨牙。若白细胞计数位于（3～4）×10⁹/L，可先行相应治疗后再考虑拨牙。

　　（3）白血病：急性白血病为拨牙的禁忌症。慢性白血病经治疗处于稳定期者，如必须拨牙，应与专科医师合作，注意预防感染及出血。

　　（4）恶性淋巴瘤：必须拨牙时应与有关专家配合，并在治疗有效，病情稳定后方可进行。高度恶性者拨牙应视为禁忌。

　　（5）出血性疾病：原发性血小板减少性紫癜，急性期不可拨牙。慢性期拨牙应在血小板计数高于100×10⁹/L（100×10³/mm³）时进行；若血小板功能良好，计数在60×10⁹/L（60×10³/mm³）以上，可考虑拨牙，必要时在与专科医生合作下进行。血友病患者如必须拨牙时，应补充血浆因子Ⅷ。并待其浓度提高到正常的30%时，方可进行。

　　4、 糖尿病  使用局麻、术后能进食、血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下者可拨牙。未予控制且病情严重者，应暂缓拨牙。接受胰岛素治疗者，拨牙最好在早餐后1～2h后进行。

　　5、甲状腺功能亢进症  本病未得到有效控制，静息脉搏在100次/min以上，基础代谢率在+20%以上，拨牙被视为禁忌。

　　6、肾脏疾病 各类急性肾病均应暂缓拨牙。

　　7、肝炎 急性肝炎期间应暂缓拨牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者拨牙应慎重，肝功能异常者拨牙术前2～3d应给予足量维生素K及维生素C，并给其他保肝药物，术后继续给予，术中还应加用局部止血药物。

　　8、妊娠 妊娠期间拨牙应慎重。在怀孕的第4、5、6个月期间，进行拨牙较为安全。

　　9、月经期 月经期应暂缓拨牙。

　　10、口腔颌面部感染急性期 急性炎症期应根据具体情况慎重决定。牙已高度松动，拨牙有助于引流及炎症局限时，在抗生素控制下可予拨除。腐败坏死性龈炎，急性传染性口炎，应暂缓拨牙。

　　11、恶性肿瘤 如患牙位于恶性肿瘤或已被肿瘤累及，一般应与肿瘤一并切除。对位于已经过放疗照射区内的患牙拨除，应持慎重态度。

　　12、长期抗凝药物治疗 长期使用抗凝药物者，拨牙应慎重。术前应暂停抗凝药物。必须拨牙者术中及术后应采取仔细止血措施。

　　13、长期接受肾上腺皮质激素治疗 此类患者的拨牙应与专科医生合作进行。

　　14、神经精神疾患 不能合作的神经精神疾患者，拨牙应慎重。必须拨牙者应在全麻下进行。癫痫患者拨牙时应注意术中癫痫发作的可能并做好相应准备。

　　15、其他 其他原因不宜拨牙者。

　　【操作程序及方法】

　　1、术前准备 术前准备包括：要求患者正确叙述病情，向患者说明拨牙术中可能发生的情况及交代术后注意事项等。对复杂而手术难度较大以及因其他治疗所需的牙拨除，应征得患者同意并签署手术同意书。

　　2、 术前检查

　　（1）询问病史：包括药物过敏史，全身健康及出血情况等。女性患者注意妊娠期和月经期。对存在拨牙禁忌者的患者，必要时应做相关检查。

　　（2）口腔检查：口腔全面检查，预拨除牙的检查。必要时拍摄X线片以进一步了解患牙及其牙周情况，以及与周围重要解剖结构的关系。

　　（3）患者体位：拨牙时患者多采用坐位。拨上颌牙时，患者上颌牙合平面约与地面成45°角。拨除下颌牙时，患者下颌牙牙合平面与地面平行。

　　（4）手术区准备：使用消毒灭菌的器械和敷料，拨牙术区常规消毒；拨除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手术，口周和面部的皮肤应予消毒，铺巾。口内术区及麻醉穿刺区以1%碘酊消毒。术者洗手并消毒，戴手套操作。

　　（5）根据手术准备相应的器械。

　　3、 基本方法的操作步骤

　　（1）仔细分离牙龈。

　　（2）挺松牙齿。对坚固不松动的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙寇破坏较大时，应用牙挺将牙齿挺松后换用牙钳。

　　（3）正确选用及安放拨牙钳，夹紧牙齿，夹紧程度以钳喙不易滑动为宜。注意核对牙位，勿伤及邻牙。

　　（4）拨除患牙。牙钳夹紧后，分别应用摇动、扭转（上前牙）和牵引（拨除）的方式拨牙。摇动拨牙，适用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭转拨牙，适用于根为圆锥形的牙拨除，如上颌前牙。牵引拨除，应与摇动或扭转动作结合，向阻力最小的方向进行。如牙根有弯曲，应向弯曲的弧线进行。

　　【注意事项】

　　1、拨牙后检查拨除的牙是否完整，牙根数目是否相符，牙龈有无撒裂，如有应予缝合。以刮匙探查牙槽窝，如有异物（牙石、残片等）或肉芽肿等应及时刮除。

　　2、拨牙窝应用手指垫以纱布或棉球做颊舌侧向压迫使之复位。如有牙槽骨壁折断应压迫复位。骨折片已游离并与骨膜脱离者，应去除。

　　3、过高的牙槽中隔、骨脊或牙槽骨壁脱离者应予修整。

　　4、拨多个牙出现牙龈缘游离外翻时，应予缝合。

　　5、拨牙创口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧20～30min后弃去。有出血倾向的患者，应观察30min以上不再出血后方可离院。