概述

　　胆道出血又称胆血症（hemobilia）。肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的胆道较大量出血，也是上消化道出血常见的原因。胆道出血可以来自肝内和/或肝外胆管，在我国以肝内胆管出血常见。

　　病因

　　临床分为外科性、感染性、医源性和其它原因的胆道出血。这些原因均可导致胆管与伴行血管间的异常通道，随着两侧压力的变化，而导致出血、出血停止，和血块自溶、脱落而再出血（5～14天）。或因手术止血不彻底、肿瘤破溃、出血倾向等也会发生胆道出血。其中以肝内胆管感染最常见，而胆系蛔虫、结石则是主要诱因。急性化脓性胆管炎时，汇管区的胆小管破溃形成多发性肝脓肿，并向门静脉穿破，形成胆管门静脉瘘而发生胆道出血；化脓性胆管炎时，胆管可形成急性溃疡，溃疡穿透胆管壁后，可腐蚀伴行的肝动脉或门静脉而发生出血；胆管和胆囊粘膜糜烂也可引起出血，但出血量一般较少。

　　临床表现

　　1、症状①发热寒战、黄疸和上腹绞痛后出现呕血、黑便，伴肩背部放射痛。有胆道引流者可经引流管内出血。

　　②未作胆肠引流而Oddi括约肌功能完整者，胆道出血可自行停止，出血后上述症状即可缓解。

　　③出血一周左右发作一次，反复出现，具有周期性。

　　④出血量大时可有失血性休克的一系列征象。

　　2.体征①具有休克征。

　　②贫血貌和皮肤巩膜黄染。

　　③上腹压痛、肌紧张。肝脏、胆囊肿大有触痛。

　　④肠鸣活跃。

　　实验室及其他检查

　　1、血常规示红细胞、血红蛋白下降，白细胞及中性粒细胞数升高，大便潜血阳性。

　　2、B型超声示肝内有血肿液性暗区。

　　3、核素198金扫描示肝内占位性病变。

　　4、纤维内窥镜有时可见胆道出血，结合钡餐检查可排除溃疡病、食道曲张静脉破裂出血。

　　5、选择性肝动脉造影可发现出血部位；CT检查可见占位性病变；PTC、ERCP有时可协助诊断。

　　诊断

　　有胆道感染、肝胆手术（外伤）和出血性疾病史，并结合典型的临床表现和实验室及影像学检查，基本可以确诊。

　　治疗

　　一、非手术治疗①防治休克，补充血容量、维持水、电解质平衡，应用止血剂，常用安络血10mg，4次/日，1次/日，静滴；止血敏1.0g，3次/日，肌注等。

　　②使用足量抗生素控制感染。

　　③置有T管缓慢注入。或用双氧水15～30ml（等量等渗盐水稀释），或18.3mmol/L（0.5%）普鲁卡因20～30ml冲洗T管。或肾上腺素2～4mg加等渗盐水100～200ml经T管滴入。或孟氏液经T管滴入。或上述诸药联合应用。

　　④经皮经导管肝固有动脉栓塞治疗，是新而有效的止血措施，可减少手术率。

　　二、手术治疗
    1、适应证：

　　（1）反复发作大出血，特别是出血周期越来越短、出血量急剧增加者；

　　（2）非手术治疗无效，不能控制胆道感染和休克；

　　（3）胆肠内引流后发生胆道大出血；

　　（4）原发疾病需要手术治疗，如肝胆系统肿瘤、血管性疾病、肝脓肿者。

　　2、手术方式：

　　①胆囊切除。适于胆囊出血。

　　②胆总管引流术。用于炎症、结石所致胆道出血，血量不大或胆道感染严重者，以便经T管灌注止血剂等。

　　③肝固有动脉或病侧肝动脉结扎。适合肝内胆管出血、肝动脉有震颤或多处出血难定位者。但肝损害严重应属禁忌。

　　④肝部分切除。可用于病变局限于一叶（段）或一侧者，或肝动脉结扎后仍出血者，本术可清除病灶彻底止血。