概述

　　胸壁结核（tuberculosis of chest wall）为最常见的胸壁疾病，其病变可能侵犯胸壁各种组织。常见于30岁以下的青年人，男性较多。多表现为结核性寒性脓肿或形成慢性久不愈合窦道，病变多见于胸前壁，胸侧壁次之，脊柱旁更少。

　　病因和病理

　　胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合。

　　由肺、胸膜的原发病灶侵入胸壁组织，可有三种途径：

　　1.结核菌由肺或胸膜的原发病灶经淋巴侵入胸壁组织，此为最常见的感染途径。早期，结核病变仅局限于胸壁淋巴结，以及附近的软组织。随着病变的进展，肋骨，胸骨及肋软骨有可能先后亦受到损害。

　　2.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各种组织，包括胸壁软组织以及骨和软骨都可受到损害。此种病变组织常常和肺、胸膜的原发结核灶多可相互串连。

　　3.结核菌经血循环侵入胸壁组织，病原菌破坏肋骨或胸骨，引起结核性骨髓炎。病变进展时可穿破骨质及骨膜，侵入胸壁软组织。不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。

　　临床表现

　　胸壁结核全身症状多不明显。若原发病灶尚有活动，则可有疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状。多数患者胸壁结核除有局部不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象，故称为寒性脓肿。若脓肿穿破皮肤，常排出水样混浊脓液，无臭，伴有干干酪样物质，经久不愈，形成溃疡或窦道，且其边缘往往有悬空现象。

　　诊断胸壁无痛肿块，在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见，首先应考虑胸壁结核的可能性。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌；或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。

　　X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。但肋软骨病变常常不能在X照片上显出。

　　鉴别诊断
    1.化脓性胸壁脓肿：

　　局部有急性炎症表现，并常有全身感染症状，病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。

　　2.脊柱结核及脊柱旁脓肿：

　　脊柱X线检查即可确诊。

　　3.外穿性结核性脓胸：

　　包块经穿刺后，可见明显缩小，然不久又可迅速隆起。胸部X线检查即可确定诊断。

　　4.乳房结核：

　　一般位于女性胸大肌浅部，前胸壁乳房处。临床上较少见。

　　5.胸壁肿瘤：

　　常见的胸壁肿瘤有：软骨瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤及海绵状血管瘤。然有此软组织肿瘤，可类似胸壁寒性脓肿，因而诊断时应加以区别。

　　6.肋软骨病：

　　多见于青年女性，病变常累及一侧或双侧的第2～4肋软骨，受累的肋软骨明显隆起压痛较轻，可行局部注射考地松50mg，如保守治疗无效可考虑行手术切除。

　　治疗

　　结核症是一种全身慢性感染，胸壁结核只是其局部表现，因此，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人，不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其它部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗，彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨，然后放引流条，创口内留置链霉素2克，彻底止血后，缝合伤口，加压包扎。在抗菌素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续应用抗痨药物三个月以上。

　　对于较小的胸壁寒性脓肿，可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗，在尽量抽空积脓之后，注入链霉素0.5克，并行加压包扎，每三日重复一次，再配合全身药物治疗，有部分病人可获痊愈。

　　对单纯的胸壁结核脓肿，不应进行切开引流。已有继发感染的病例，应先行切开引流，并用抗菌素控制感染，等继发性炎症完全控制后，再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。