Barrett食管的分类及诊断

　　在本次DDW会议期间，部分中国参会专家与美国消化专家进行了一场专题研讨，会议的主要议题是Barrett食管的流行病学改变及在临床上如何诊断Barrett食管。中华医学会消化病学分会主任委员、中国工程院院士、西安第四军医大学西京医院樊代明教授主持会议。

　　美国威斯康星大学医学院的Nimish Vakil教授首先对Barrett食管的分类和定义进行了解读。随后，Nimish Vakil教授又与中国专家就在内镜下如何诊断Barrett食管进行了深入的交流与切磋。

　　有慢性胃食管反流症状的患者最易发生Barrett食管。研究显示，在过去30年里，在西方发达国家中，与Barrett食管相关的食管腺癌发病率迅速增加，其增长速度已经超过了其他类型食管癌。

　　Barrett食管常见吗？

　　上世纪90年代的一些研究显示，Barrett食管在成年中的患病率约为10.6%，其中长段Barrett食管占3.4%，短段Barrett食管约占7.2%.最近的一项研究发现，接受结肠镜检查的患者中，13.9%被诊断患有Barrett食管，其中有烧心症状和没有烧心症状的分别占8.3%和5.6%.

　　Barrett食管的危险因素主要包括：①年龄增加；②男性；③白种人；④长期的胃食管反流疾病症状。Barrett食管患者中食管腺癌的发病率存在明显的性别差异，男性远远多于女性。

　　Barrett食管中出现异型增生和癌症的危险度如何？

　　英国的Solaymani等在一般人群中进行的一次大规模调查显示，与对照组相比，在Barrett食管、食管炎以及单纯反流组中，食管腺癌的相对危险度分别为29.8、4.5和3.1.Barrett食管患者发生食管腺癌的危险性比普通人群增加30倍，而单纯反流病人发生食管腺癌的危险性只是轻度增加。

　　在1991年DDW会议上，Sharma报告了Barrett食管患者中异型增生和癌的绝对危险度，患病率为：癌症6.7%，高度异型增生3%，低度异型增生7.3%.

　　内镜检查对Barrett食管的诊断

　　内镜检查诊断Barrett食管的主要依据是存在食管柱状上皮化（Barrett黏膜）。诊断主要特征为：①要准确地确定出胃食管结合部（GEJ）；②识别食管裂孔疝，不要将食管裂孔压迹误认为GEJ.

　　目前的主要问题是：①有助于内镜诊断Barrett食管的特征性标志物是什么？②为了确保内镜医生能够识别这些标志物，要制定怎样的实用而强有力的标准？③什么标准能够可靠地区分出不同长度的Barrett食管？

　　Barrett食管的内镜分级

　　布拉格C&M分类标准比较实用，并且很容易掌握。它是以全周型化生黏膜的长度C和最大长度M为基础。例如C2M5，表示食管圆周段柱状上皮为2 cm，非圆周段或舌状延伸段在结合部上方5 cm.

　　Barrett食管的内镜诊断需要：①确认内镜下的标志物，如GEJ、鳞状柱状上皮接合处和膈裂孔；②食管柱状内膜的存在（例如食管柱状上皮化）。如需进一步鉴定Barrett食管，则需在柱状上皮化的节段进行多次活组织检查，以证实化生的上皮和异型增生上皮的存在。

　　采用布拉格C&M标准对Barrett食管进行内镜分级，具有较佳的可信度。但对于长度<1 cm的Barrett食管，内镜诊断的可信度很低。内镜对于标志物的识别（例如GEJ或膈裂孔）具有良好的可信度。可以认为，布拉格C&M标准代表了Barrett食管内镜诊断及分级的一个很大的进步。

　　之所以采用标准化的规范来测量Barrett食管的内镜下长度是因为：①这是全球统一的专业术语；②为日常临床实践和研究，提供了清晰性和一致性；③Barrett食管的严重程度可能具有预后判断价值（长度越长，癌的危险度越高）；④能够更好地理解其发病机制和自然史，并对Barrett食管和食管腺癌危险因子的治疗做出反应。

　　如何预防Barrett食管发展为癌症？

　　质子泵抑制剂（PPI）治疗是否能改变食管内膜异型增生的自然史呢？2004年的一项研究表明，服用PPI的Barrett食管患者发展为异型增生的危险显著低于未接受治疗或接受H2受体拮抗剂治疗的患者（P<0.001）。此外从流行病学的角度看，与未服用阿司匹林的患者相比，阿司匹林服用者食管癌的发生危险降低90%，而且对鳞癌和腺癌的发病危险均有影响。

　　AspECT是目前正在进行的一项采用大剂量或小剂量埃索美拉唑±阿司匹林预防Barrett食管发展为癌症的Ⅲb期随机试验，并且受到英国国立癌症研究院基金的资助。共有6500 例患者入组试验，招募时间为2年，随访8年。研究的主要终点为所有原因导致的死亡率，次要终点为食管癌、高度异型增生、脑血管意外和心肌梗死，其研究结果值得期待。

　　关于进行Barrett食管监测是否值得的问题，Nimish Vakil教授认为，如果早期的癌症治疗是有效的，进行监测就可能是有益的；如果癌症的化学预防是有效的话，则无需监测。