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主动脉夹层的临床表现

2008-08-06 15:32 医学教育网
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  本病分急性期(发病3 天之内)、亚急性期(发病3 天至2 个月)和慢性期(发病后2 个月以上)6 急性期症状凶险、死亡率高,慢性期多为幸存者,症状相对较轻,亚急性期临床表现介于两者之间。由于本病基础病变、夹层部位与扩展范围不同,临床表现差异较大。

  (一)突发剧烈疼痛  为发病开始时最常见的症状,约见于90 %以上患者。其特点:① 疼痛程度一开始即极为剧烈、难以忍受、呈撕裂样、刀割样或搏动样,病人常烦躁不安、大汗淋漓、恶心呕吐或晕厥等;② 疼痛部位多在前胸部靠近胸骨区,并向后背部扩展。以前胸部剧痛为主者多见于工型和且型;以肩脚间区剧痛为主者多见于III型。疼痛范围扩大多与夹层扩展相关,如可引起头颈部、腹部、腰部或下肢疼痛等;③ 疼痛常呈持续性,应用常规剂量的强镇痛剂(如吗啡)多不能完全止痛。有的患者剧痛自发病开始一直持续至死亡;有的患者发病数天后剧痛逐渐缓解,但在夹层继续扩展时又反复出现。少数患者可因出现晕厥等症状而掩盖了疼痛的典型表现。

  (二)休克与血压异常  急性期约有1 / 3 患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象乙但血压仅轻度下降或反而增高,可能与肾缺血、主动脉腔不全阻塞、剧痛反应及主动脉减压神经受损害等相关。少数患者因夹层扩展至肾动脉引起急性肾梗死,导致血压急剧升高。若主动脉夹层发生外膜破裂引起大出血,则血压迅即降低,常伴晕厥及甚至死亡。

  (三)相关系统症状与体征

  主动脉夹层在发病和扩展过程中,可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫及外膜破裂穿孔等征象。由于病变部位的不同,不同患者的表现可差异较大。

  1 .心血管系统  I 型和II型约50 %患者可发生主动脉瓣关闭不全,此由瓣环扩大、瓣膜移位或撕裂等引起,常导致急性左心衰竭。当夹层累及冠状动脉时,可引起急性心肌缺血、甚至心肌梗死。夹层向外膜破裂时,可引起急性心包填塞,病情急剧恶化,甚至死亡。本病在发病后数小时即可出现周围动脉阻塞征象,表现为颈、胧、挠或股动脉搏动减弱、消失或两侧强弱不等、两上臂血压明显差别(> 20mm Hg)、上下肢血压差距减小(<10mmHg)或主动脉夹层部位可有血管杂音及震颤等。

  2 .神经系统  当主动脉夹层沿无名动脉或颈总动脉向上扩展时或因发生休克,均可引起脑或脊髓急性供血不足,可出现头晕、神智模糊、定向力障碍、失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿反射减弱或消失、病理反射(+)、同侧失明、眼底检查呈现视网膜苍白等。主动脉夹层压迫喉返神经时可引起声音嘶哑;累及椎动脉时可引起截瘫、尿储留;累及骼动脉时可引起下肢动脉搏动减弱或消失、肢痛、感觉异常、肌张力减弱或完全性麻痹等。

  3 .呼吸系统  主动脉夹层压迫气管或支气管时可引起咳嗽、呼吸困难等;破入胸腔时引起胸腔积血,一般多见于左侧,可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难、甚至出血性休克等;破人气管或支气管时,可引起大咯血、窒息、甚至死亡。

  4 .消化系统  主动脉夹层累及腹主动脉及其大分支时,可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状;压迫食管或迷走神经时可出现吞咽困难;破人食管时可引起大呕血;累及肠系膜上动脉时可引起急性肠缺血性坏死而发生便血等。

  5 .泌尿系统  主动脉夹层累及肾动脉时,可出现腰痛、血尿、肾性高血压、甚至急性肾衰竭。

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