概述

　　猝死（sudden death）指平素看来健康或病情已基本恢复或稳定者，突然发生意想不到的非人为死亡。世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死，多数学者主张定为1小时，但也有人将发病后24小时内死亡者归入猝死之列。本病好发于冬季，可发病于任何年龄。

　　病因和发病机制猝死以心脏病引起者居多，称为心源性猝死。常见的病因有：

　　一、冠心病：是心性猝死中最常见的病因。

　　二、心肌炎：重症心肌炎时可有心肌弥漫性病变，导致心源性休克和猝死。

　　三、原发性心肌病：病变以侵犯心室为主，也可累及心脏传导系统。

　　四、风湿性心脏病：主动脉瓣狭窄病人约25％可致猝死。

　　五、QT间期延长综合征：包括先天性耳聋，继发性者常见原因为低血钾、奎尼丁、胺碘酮药物影响。

　　六、二尖瓣脱垂综合征：常引起快速心律失常。

　　七、先天性心脏病－冠状动脉畸形：如左冠状动脉起源于右侧冠状窦或与右冠状动脉相连。

　　八、预激综合征合并心房颤动：当旁道不应期越短，发生房颤时就越有可能转变为恶性心律失常－室颤而猝死。

　　九、病态窦房结综合征：多因冠状病、心肌炎、心肌病、引起窦房结动脉缺血、退行性变、致窦房结缺血、坏死、纤维化。

　　目前认为，本型病人是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，同时产生大量的血管活性物质，引起心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。有些病人可能就要发生心肌梗塞，但梗塞尚未形成，病人已经猝死。

　　病理改变冠心病发生猝死者大多为两支到三支冠状动脉有直径大于70%以上的严重狭窄，部分病人在此基础上并发血栓形成或斑块破裂、出血，加重了冠状动脉的狭窄或阻塞。

　　临床表现

　　猝死型冠心病以隆冬为好发季节、病人年龄多不太大，在家、工作地点或公共场所中突然发病，心脏骤停而迅速死亡；半数病人生前无症状。死亡病人发病前短时间内有无先兆症状难以了解。存活病人有先兆症状常是非特异性而且是较轻的，如疲劳、胸痛、或情绪改变等，因而未引起病人的警惕和医师的注意。实际上有些病人平素“健康”夜间死于睡眠之中，翌晨才被发现。部分病人则有心肌梗塞的先兆症状。

　　诊断目前尚无统一的诊断标准，以下可做参考：

　　1、过去曾经诊断为冠心病或可疑冠心病突然死亡者；

　　2、突发心绞痛或心源性休克，心电图示急性心肌梗死或梗死先兆在6小时内死亡；

　　3、突发心绞痛或心源性休克，来不及做心电图检查于发病后6小时内死亡不能以其他原因解释者；

　　4、发病后迅速死亡不能以其他原因解释者；

　　5、睡眠中死亡不能以其他原因解释者；

　　6、猝死后经尸检证实有明显的冠状动脉粥样硬化者。

　　鉴别诊断冠心病猝死应于其他心源性猝死（如心肌病、心脏瓣膜病、先心病等）相鉴别，还应该与心脏病以外的病因如蛛网膜下腔出血、脑干出血、急性出血性胰腺炎等进行鉴别。

　　治疗

　　猝死的抢救：一旦作出猝死的诊断、应立即进行抢救。

　　一、心肺复苏。

　　（一）叩击心前区：在心前区用拳叩击三下，对刚发生心脏停搏病人，部分可复跳，如不复跳，可立即进行胸外心脏按压。

　　（二）胸外心脏按压：病人仰卧于硬板床或地上，术者以左后掌根部置于病人胸骨的下半段的2／3处，将右手掌放在左手背上，双手有节奏地按压，借助身体下压的力量，有节奏地每分钟按压60－70次，避免用力过大引起肋骨骨折。

　　（三）口对口人工呼吸：术者一手托起病人颈部，使头部尽量后仰，保持呼吸道通畅；另一手捏住病人鼻孔，深呼吸后对准病人的口用力吹出，每分钟12次（单人或双人操作胸外按压与人工呼吸的比例均为5：1）。

　　二、心肺复苏后的处理。

　　（一）心律、血压、心功的恢复：

　　1、心律失常的处理：严重窦性心动过缓伴发心搏骤停可用阿托品或异丙基肾上腺素，药物治疗无效时，可用人工心脏起搏。

　　2、低血压的处理：对低血压本身可静脉滴注间羟胺或多巴胺或并用氢化考的松。

　　3、心力衰竭的处理：可根据病情及有无服用洋地黄制剂情况，给予西地兰或地高辛。

　　（二）肺部感染的防治：要保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物的清除，预防肺部感染。

　　（三）脑缺氧的防治：为减轻心脏停搏对脑组织的损害，应尽早防治脑水肿。具体方法：应争取尽早（在5分钟内）用冰帽保护大脑，作选择性的头部降温。

　　（四）肾功能不全的防治：尽快纠正休克或低血压，纠正酸中毒，早期应用利尿脱水剂如：甘露醇、速尿等。

　　预后

　　冠心病猝死的预后主要取决于抢救是否及时、心功能状态和心电活动的类型。如在心跳骤停头4~6分钟内未能及时进行心脏复苏，其预后差。若在头8分钟内未给予复苏者，则存活的希望很小。如心跳骤停继发于显著的左室功能减退者，其预后差，复苏的成功率低。即使复苏成功，心室颤动的复发率也很高。由于严重的血流动力学障碍所继发的心室停搏、心动过缓、电-机械分离，对心脏复苏的反应差。急性心肌梗死早期的原发性心室颤动，不是由血流动力学异常引起的，经及时除颤易获复律成功。