2005年乳腺癌临床医学进展回顾

　　乳腺癌乳腺癌相关研究领域充满活力，新的研究结果不断充实我们对乳腺癌的认识，并推动观念的更新。跟踪乳腺癌诊断治疗领域的研究进展有利于确定研究方向，有助于在循证医学原则指导下不断优化乳腺癌诊断治疗体系，提高乳腺癌的诊疗水平。本文中笔者根据自己的理解，结合部分重要期刊与会议发表的相关信息，概要总结 2005年度原发性乳腺癌诊断和治疗的进展。

　　乳腺癌的早期诊断

　　在乳腺癌发病率持续上升的同时，欧美发达国家的乳腺癌死亡率开始出现下降趋势。广泛开展的乳腺癌普查与治疗的优化被认为是死亡率下降的主要原因。

　　2005年10月，Berry等在NEJM上发表了一项研究结果，该研究应用7种不同的统计学模型分析了美国1975-2000年乳腺癌普查与辅助治疗对同时期乳腺癌死亡率的影响。研究结果显示，在参加乳腺癌普查的人口比例大幅度增长，与应用辅助性化疗和内分泌治疗方法治疗乳腺癌的比例明显增加的大前提下，乳腺癌死亡率的降低与普查和辅助性治疗的综合因素相关，而无法用任何一项单一因素解释。结合以往资料，乳腺癌人群普查降低乳腺癌死亡率的结论进一步得到证实。

　　乳腺钼靶照相、临床体检与乳腺定期自检是以往乳腺癌普查的常用方法。依据近年来的资料，Elmore等于2005年3月在JAMA上发表综述，比较了不同方法的敏感性，认为乳腺钼靶照相的敏感性最高，为64.3%~90.3%，但是乳腺致密度高的病例，影像检查的敏感性降低。临床体检以发现可触及的乳腺癌为主，最高的敏感性数据源于加拿大国家乳腺普查研究Ⅱ，为63%，一般为48%~60%，但是可发现部分乳腺钼靶普查出的间期癌。定期乳房自检的敏感性为20%~30%.

　　普查的目的是通过早期诊断降低乳腺癌的死亡率。因此，对死亡率的影响是评价乳腺癌早期诊断（发现）方法有效性的标准。“定期乳房自检”在以往被推荐为早期发现乳腺癌的重要方法，但是近年来不断出现的证据提示，“定期乳房自检”不能有效降低乳腺癌的死亡率。正是基于这些证据，美国癌症学会（ACS）于2005年对2003年版“癌症早期发现指南”作了修订，不再推荐“定期乳房自检”作为乳腺癌的早期诊断手段。

　　近来的研究表明，乳腺癌发病风险与普查手段之间存在联系。乳腺癌基因（BRCA1/2）突变是目前研究较多的乳腺癌高风险因素。由于BRCA1/2基因突变的乳腺癌生长较迅速，近半数发生在每年普查间期，因而更小的普查间隔与更敏感的检查手段在这一特定人群有特殊意义。

　　在2005年JCO公布的一项研究中，529例可疑或证实BRCA1/2突变的妇女在中位随访5.3年的时间内，接受了每年1次的应用乳腺磁共振成像、乳腺超声和乳腺钼靶的检查共1542次，发现34例浸润性乳腺癌和9例导管原位癌。敏感性分别为：乳腺磁共振成像 91% 、乳腺超声40%和乳腺钼靶33%.结果提示，对明确的乳腺癌高危群体如BRCA1/2基因突变携带者，常规检查方法不能提供理想的普查结果。

　　以往的研究表明，良性乳腺疾病是乳腺癌重要的危险因素之一。Hartmann等于2005年7月在NEJM上发表了一项迄今为止最为全面的回顾性研究结果。9087例妇女的良性乳腺病变中，66.7%为非增殖性纤维囊性病变（包括纤维腺瘤、囊肿等），29.6%为不伴有非典型性的增殖性纤维囊性病变（包括乳头状瘤、硬化性腺病等），3.7%为伴有非典型性的增殖性纤维囊性病变。中位随访15年，发现707例乳腺癌。分析结果显示，在全组乳腺癌风险为1.56（95%可信区间1.45~1.68）的前提下，不同病理类型的乳腺癌风险，在伴有非典型性的增殖性纤维囊性病变为4.24（95%可信区间3.26~5.41），不伴有非典型性的增殖性纤维囊性病变为1.88（95%可信区间1.66~2.12），非增殖性纤维囊性病变为1.27（95%可信区间1.15~1.41）。研究结果还显示，伴有非典型性增殖性纤维囊性病变者，发现时年龄越小，乳腺癌风险越高。没有家族史的非增殖性纤维囊性病变，乳腺癌风险没有增加。这一研究结果再次表明，与升高的乳腺癌发病风险相关的是乳腺疾病中的某些特殊病理类型，乳腺癌发病风险涉及的是病理概念而非临床诊断。