基 本 内 容
辅助手段和
时间分配
一,小儿的体液的代谢特点:
(一)小儿的体液的总量和分布:(占体重的%)
年龄 细胞内液 细胞外液 体液总量
间质液 血浆
新生儿 35 40 5 80
年长儿 40 20 5 65
成 人 40 15 5 60
(二)体液中电解质的成分:
1,新生儿生后数天排能力差-→酸中毒,尤其是代酸-→血K+,Cl-,HPO42-,乳酸根↑,HCO3-↓.
2,母体主动向胎儿转运钙,酸中毒以及胎儿相对的甲状旁腺功能↓-→血Ca2+,磷升高,生后不久血Ca2+↓,血磷仍高.
3,新生儿肾脏保钠功能较差,尤其是早产儿尿排钠量是足月儿的3倍-→血Na+↓.
(三)水的代谢:★
1,小儿水代谢旺盛,婴儿每日摄入和排出的水量为体液总量的1/2,而成人为1/7,易致脱水和水肿.
2,每日排出的水量包括:①不显性失水;②汗液的排出;③大便中的水分;④尿液,并与成熟程度,呼吸频率,体温(体温每升高1℃,则多消耗0.5ml/Kg.h),湿度变化和特殊治疗(如光疗15-20ml/Kg.d)有关.
3,小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育.
(四)水,电解质和酸碱平衡紊乱:
Ⅰ,脱水:★是指由于水摄入不足/和或丧失量过多而引起的液体总量,尤其细胞外液量的减少,同时伴电介质的丢失.
A,脱水程度:指因疾病所造成的液体损失量,临床上常根据患儿的神态,皮肤弹性,眼窝,前囟,眼泪,口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度.
5分钟结合投影仪讲解.
5分钟.
5分钟.
35分钟结合临床实际和投影仪重点讲解与腹泻相关的水电解质酸碱平衡紊乱.
1,轻度脱水:失水量约为体重的5%左右(50ml/Kg),患儿精神稍差,略烦躁不安,皮肤干燥,弹性尚可,眼窝和前囟稍凹陷,哭时有泪,口唇略干,尿量稍减少.
2,中度脱水:失水量约为体重的5-10%(50-100ml/Kg),患儿精神萎靡或烦躁不安,皮肤苍白,干燥,弹性较差,眼窝和前囟明显凹陷,哭时泪少,口唇干燥,四肢稍凉,尿量明显减少.
3,重度脱水:失水量约为体重的10%以上(100-120ml/Kg),患儿呈重病容,精神极度萎靡,表情淡漠,昏睡或昏迷,皮肤发灰或有花斑纹,干燥,弹性极差,眼窝和前囟深陷,哭无泪,口唇极度干燥,因血容量明显减少而出现休克症状-心音低钝,脉细速,血压下降,四肢厥冷,尿量极少或无尿.
B,脱水的性质:是指体液渗透压的改变,根据水和电解质损失比例的不同,可分为等渗性(最常见),低渗性(其次)和高渗性脱水(少见).
1,等渗性脱水:指由于呕吐,腹泻,胃肠引流,进食不足或急性感染伴高热等引起的水和电解质成比例地丢失,血浆渗透压保持正常范围,血清钠为130-150mmol/L.临床上表现为循环血容量和细胞外液减少,而细胞内液无改变,出现一般的脱水症状如口渴,皮肤弹性差,眼窝和前囟凹陷,口唇干,四肢凉和尿量减少等.
2,低渗性脱水:常因严重或长期的脱水,大量利尿,补充非电解质液体或营养不良并发脱水等引起的电解质(主要指钠)的丢失量比水多,血清钠150mmol/L,而使机体呈高渗状态,细胞内液进入细胞外液,血容量得到一定的补充,脱水症状较轻,而细胞内脱水,神经系统症状表现突出--烦躁后出现嗜睡,幻觉,昏迷及抽搐等,还可出现烦渴,发热,皮肤干燥等,预后较差.
Ⅱ,酸碱平衡紊乱:人体正常PH在7.35-7.45之间,通过肺和肾来调节=20/1的比例平衡.
1,代谢性酸中毒:★是儿科中最常见的酸碱平衡紊乱,由于↑或↓所致.
A,常见原因有:①酸性物质摄入过多,酸性代谢产物生成过多或排出障碍-如摄入水杨酸盐,氯化铵等酸物质,休克, 心脏骤停,肾衰,酮症酸中毒等;②体内碱性物质大量丢失-严重腹泻,低位肠梗阻,肾小管性酸中毒等.
B,临床表现:根据CO2CP值将酸中毒分为轻度(13-18mmol/L),中度(9-13mmol/L)和重度(<9mmol/L).轻者常被原发病所掩盖,重症中最突出的表现为呼吸深而快,有时呼出气中带烂苹果味,并可有精神萎靡,嗜睡或烦躁不安,恶心,呕吐,口唇呈樱桃色等.
2,代谢性碱中毒:是由于↓或↑所致.
A,常见原因有:①各种原因的高位肠梗阻或长期胃管吸引-→盐酸大量丢失-→低氯性碱中毒;②碱性药物摄入过多或长期利尿;③低钾血症-→K+外移(Na+-K+,K+-H+交换↑),细胞外液↓,远曲小管排K+↓,排↑→反常性酸性尿,低钾性碱中毒等.
B,临床表现:轻者常被原发病所掩盖,重症病例CO2CP值常在35mmol/L以上,出现呼吸慢而浅,口唇和手足发麻,头昏,烦躁和精神兴奋,并可出现低钙惊厥等.
3,呼吸性酸中毒:常因肺的通气和或换气功能障碍所致,如①呼吸系统本身疾病-重症肺炎,肺不张,肺水肿,哮喘,气胸等;②神经或肌肉疾病-格林巴利综合征,低钾血症等引起呼吸肌麻痹;③因药物,脑外伤,炎症等引起的呼吸中枢抑制等.
临床表现:头痛,乏力,气促,紫绀和胸闷等,严重者可出现谵妄,昏迷,甚至因高钾血症而致心室纤颤或心跳骤停.
4,呼吸性碱中毒:常因①高热,脑炎,长时间的剧烈啼哭等;②使用人工辅助呼吸不当-呼吸过频,过深,潮气量过大,持续时间过长等引起的肺换气过度增加所致.临床出现呼吸快深,余同代碱.
5,呼酸合并代酸:较常见,多因肺的通气和换气功能障碍,CO2排出障碍出现呼酸,同时机体缺氧出现代酸.
Ⅲ,电解质紊乱:
1,低钾血症:★钾是细胞内的主要阳离子,正常血K+为3.5-5.5mmol/L,当血K+5.5mmol/L.
A,原因有①排出减少-急慢性肾衰,长期用保钾利尿剂又同时补钾等;②进入或产生过多-静脉输入含钾液体过多过快,严重创伤,烧伤,溶血等;③酸中毒等.
B,临床表现:
a,神经肌肉系统:当血K+>7mmol/L时可出现四肢口唇麻木,面色苍白,全身软弱无力,嗜睡,甚至与低钾相似,出现呼吸肌和四肢麻痹,腱反射减弱或消失.
b,心脏:心肌应激性下降-→心率缓慢,心律失常,传导阻滞,心室纤颤或心脏舒张期停搏等.
治疗:
原则:1,停止补钾.2,迅速降低血钾浓度(①补充碱性液体-5%碳酸氢钠3-5ml/Kg;②50%GS+胰岛素→糖原合成,促进钾向细胞内转移;③阳离子交换树脂;④腹透,血透,以加强钾的排出).3,防治心律失常(10%葡萄糖酸钙0.5ml/Kg-与钾有拮抗作用,可缓解钾对心肌的毒性作用).4,治疗原发病.
3,低钙血症:★正常血钙为2.24-2.7mmol/L.
A,病因有①原发性,继发性维生素D缺乏性佝偻病;②原发性,继发性抗维生素D和维生素D依赖;③腹泻等.
临床表现:喉痉挛,手足搐搦(助产士手)和惊厥.
当血钙降低而未发生抽搐时常有下列阳性体征:
①陶瑟氏征(Trousseau征):将血压计袖带缚于上臂,然后打气至收缩压和舒张压之间,维持5分钟,出现手腕痉挛者为阳性.
②面神经征(Chvostek征):叩击面神经(在外耳道的前方),出现眨眼或口角抽动者为阳性.
③腓反射:叩击腓骨小头腓神经经过处,阳性者足背屈曲和内收.
4,低镁血症:血清镁<0.65mmol/L.
A,原因有①慢性腹泻;②长期静脉高营养的病人;③碱性药物应用过多;④长期用利尿剂等.
B,临床表现:以神经兴奋性增高为主,出现踌躇,肌肉震颤,手足徐动样动作,较大儿童有性格的改变,恶心,食欲差等.
二,儿科常用的几种液体:
(一)非电解质溶液:临床常用5%或10%GS视为无张力液体.
(二)电解质溶液:
1,10%NaCl:高渗液体,需稀释10倍后方为等渗,例:
10%NaCl 10ml+10%GS 90ml=0.9%GNS
2,0.9%NS:临床常用的等渗液体,但不单独使用.
5%NaHCO3:常用的碱性液体,有呼吸功能障碍者慎
用,需稀释4倍方成等渗,例:
5%NaHCO3 10ml+10%GS 30ml=1.4%NaHCO3
11.2%乳酸钠:常用的碱性液体,有肝功能受损慎
用,需稀释6倍才成等张液体,例:
11.2%乳酸钠10ml+10%GS 50ml=1.87%Nal
(三)常用混合液体组方(简易近似配方):
溶液名称 10%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 (ml)
1:1液(1/2张) 500 25 /
3:2:1液(1/2张) 500 15 24
2:1(2/3张) 500 30 /
2:1等张含钠液 250 15 20
1:2(1/3张) 500 15 /
1:4(1/5张) 500 10 /
4:3:2:1(2/3张) 500 20 33
三,治疗:★
(一)口服补液:口服补液盐(ORS)是WHO 1971推荐用以治疗急性腹泻伴轻到中度脱水的一种溶液,其主要成分有氯化钠3.5g,碳酸氢钠2.5g(现用枸橼酸钠2.9g),氯化钾1.5g,葡萄糖20g,加水至1000ml即配成,张力为2/3张.
1,机理:主要是通过Na+和葡萄糖偶联转运吸收(目前认为2-3%葡萄糖浓度有促进Na+和水最大限度的吸收),水和Cl-通过被动吸收方式进入血循环,而达到治疗目的.
2,用法:适用于轻-中度脱水的神志清楚的患儿.
A,预防量:
年龄 每次大便后应给ml数 总量ml/日
10y 随他喝 2000
B,治疗量:前4-6小时的用量=体重Kg×75ml.
年龄 新生儿-5m 5m-1y 1-3y 3-8y >8y
体重(Kg) 20
用量(ml) 200-400 400-600 600-800 800-1000 1000-2000
4-6小时内喂完,观察疗效并进行评估,无脱水情况者改用预防量,而病情加重者改静脉补液.
静脉补液:
A,总原则:先盐后糖,先浓后淡,先快后慢,见尿补钾,抽搐补钙,无效和营养不良时补镁.
B,根据一弹(皮肤弹性差),二陷(眼窝和前囟凹陷),三少(体重,眼泪,尿量减少)可判断其脱水情况均在中度以上.
C,采取三定(定量,定性和定速),二步(总量分两步补:累积损失量8-10h,继续损失和生理需要量14-16h)法.
D,现以第1天的补液为主讲解,总量为轻度90-120ml/Kg,中度120-150ml/Kg, 重度150-180ml/Kg.
1,补充累积损失量:
定量:约为总量的1/2-2/3,即轻度50ml/Kg,
中度50-100ml/Kg,重度100-120ml/Kg.
定性:等渗脱水补1/2-2/3张液,低渗脱水补2/3-
等张液,高渗脱水补1/8-1/3张液.
定速:低渗性脱水6-8h,等渗性脱水8-10h滴
完,高渗性脱水补液速度宜慢,应在10h以上.
(4)具体补法:
I,扩容阶段:对重度脱水和中度脱水伴有明显周围循环障碍者,应首先进行扩容:
2:1等张含钠液20-30ml/Kg,在30-60分钟内静滴或静注完,如重度酸中毒伴休克者,可用1.4%NaHCO3等渗液(量和用法同前)扩容.
Ⅱ,继续阶段:累积损失量-扩容量,在8h内静滴完(相当8-10ml/Kg.h).
Ⅲ,补充继续损失量:
a定量:根据患儿继续损失量的多少来补:腹泻患儿约为10-30ml/Kg.d,体温每升高1℃,应多补13ml/Kg.d,呼吸增快者应加1.5ml/Kg.h.
b定性:一般用1/3-1/2张液体.
c定速:14-16h内用完.
Ⅳ,补充生理需要量:
a定量:能进食者,不另补,否则按60-80ml/Kg.d量补.
b定性:一般用1/5-1/4张液体,同时注意补钾等.
c定速:14-16h内用完.
Ⅴ,纠正酸中毒:有作血气分析者,可按公式:
补碱mmol数=(18-所测CO2CPmmol/L)×0.6×体重
即每提高CO2CP 1mmol/L,需补碱液0.6mmol/Kg,
由于1.4%NaHCO3含HCO3-约为150mmol/L,则1ml1.4%NaHCO3含HCO3-0.15mmol,故而每提高CO2CP 1mmol/L,需补等张碱液4ml/Kg→5%NaHCO3 1ml/Kg,11.2%Nal 0.6ml/Kg.
无条件作血气分析,可按3-5ml/Kg.次补5%NaHCO3.
Ⅵ,补钾:
常用10%KCl,用量2-3mmol/Kg.d(0.15-0.2g/Kg.d),
补钾原则:①见尿补钾,②入院前6小时内有尿,③输液后有尿,④有明确的缺钾症状,体征和相关检查就应灵活掌握,⑤浓度为0.3%以内.
Ⅶ,补钙,镁:
适用于营养不良,佝偻病或低钙惊厥患者,按1ml/Kg.次予10%葡萄糖酸钙+10%GS 10-20ml稀释缓慢静推或静滴,注意心率<60次/分时停用,以防止心跳骤停,防止外渗引起局部组织坏死.
抽搐患儿补钙无效者,应考虑补镁.临床上常用25%MgSO4 0.1-0.2ml/Kg深部肌肉注射,Q6h.
2,第二天补液:
以补充继续损失量和生理需要量为主,能口服者予 口服补液,不能者继续静脉补液(液量和性质等同第一日).
补充说明
补钠时可按公式:
所需补钠的mmol数=(130-测得量)×0.6×体重
在具体补液过程中,还可参考总液量中的总含钠量:低渗性脱水10-12mmol/Kg,等渗性脱水8-10mmol/Kg,高渗性脱水<5mmol/Kg.
实例讲解
患儿,男,8月,因"解黄色稀水样便4天,伴烦躁少尿半天"入院,查体见嗜睡和烦躁不安交替,前囟和眼窝明显下陷,哭时泪少,口唇干裂,全身皮肤苍白,偶见花斑纹,弹性差,四肢发凉,脉搏细速,腹胀明显,肠鸣音消失,腱反射未引出,余查体为见明显异常.入院后查肾功能示钠137mmol/L,钾2.4mmol/L,余正常.
未作其它检查.请开出当天补液医嘱.
20分钟结合投影仪说明.
40分钟.
40分钟完成并答疑.

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