儿童时期1型糖尿病诊疗常规
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组
　　糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。儿童时期糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者；95％以上为1型糖尿病，极少数为2型糖尿病。
病 　因
　　I型糖尿病是由于胰岛β细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。进一步分为自身免疫性和特发性。特发性仅见于美国黑人及南亚印度人，无自身免疫抗体，但仍有胰岛素绝对缺乏。
　　多数认为自身免疫性I型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用下，由于自身免疫反应，导致β细胞的损伤和破坏，最终因功能衰竭而发病，占I型糖尿病的绝大多数。
诊 　断
　　一、临床表现
　　起病较急，部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型表现为三多一少症状，即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状，如夜尿增多，甚至发生遗尿，较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。
　　以酮症酸中毒为首发症状者占20％～30％，年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷，呼吸深长，有酮味，节律不整，口唇樱红，恶心、呕吐、腹痛，皮肤弹性差，眼窝凹陷，甚至休克等。
　　二、实验室检查
　　1．血糖　　WHO咨询报告《糖尿病及其并发症的定义、诊断和分型-1999》公布的糖尿病最新诊断标准为：
　　以静脉血浆葡萄糖(mmol／L)为标准：当患儿有"三多一少"症状、尿糖阳性时，空腹血糖≥7．0mmol／L(≥126mg／dL)，或任意血浆血糖或口服葡萄糖耐量试验2h的血糖≥11.2mmol／L(200mg／dL)者即可诊断为糖尿病。
　　2．尿糖
　　任意尿呈阳性反应，根据含糖多少可分为(+)，(+++)，(+++)及(++++)。为了对糖尿病进行监测应留取四段尿和四次尿；
　　四段尿：以三餐和睡眠之间的四段时间划分留取的尿标本。如：早7点(早餐)至中午11点(午餐)为第一段尿，中午11点到下午5点(晚餐)为第二段尿，下午5点至晚9点(睡前)为第三段尿，晚9点至次晨7点为第四段尿。
　　四次尿：为每次餐前半小时及睡前半小时排空膀胱，在此后半小时中留取的尿。
　　3．尿酮体　糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。
　　4．葡萄糖耐量试验
　　对临床无症状、尿糖阳性，但空腹和任意血浆葡萄糖浓度<11.1mmol／L的患儿不能确诊为糖尿病时，才需要进行葡萄糖耐量试验。葡萄糖用量为1.75g／kg，最大量不超过75g。溶于200～300mL水中，在5～15min内服完，于服糖前、服糖后30、60、120、180min分别取血测葡萄糖。
　　5．血液气体分析和电解质测定　有酮症酸中毒时可见代谢性酸中毒和电解质紊乱等变化。
　　6．血脂　　胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸等可增高。
　　7．血胰岛素及C肽水平
　　可用于1型、2型糖尿病的鉴别诊断。1型糖尿病早期可见轻度下降，随病程延长而愈趋明显。C肽在血中半衰期较长，测定值较稳定，在酮症酸中毒纠正后检测餐前及餐后2h的C肽值以了解患儿残余日细胞功能，对指导胰岛素治疗有帮助。
　　8．血胰岛细胞自身抗体测定
　　有条件单位可以开展，如测血中谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ad)，胰岛素抗体(I-AAh)，胰岛细胞抗体(ICAAb)等，对1、2型糖尿病的鉴别有一定帮助。
治　 疗
　　一、胰岛素治疗
　　根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)和长效鱼精蛋白胰岛素(PZl)。
　　1．剂　量
　　新患儿开始治疗时可用RI 0.5～1.0IU／(kg·d)；年龄<3岁者用0.251U／(kg·d)，总量分3～4次注射。每次于进餐前20～30min皮下注射。参考残余β细胞功能，如空腹C肽过低者及病程较长者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。
　　混合胰岛素(RI／NPH)治疗：每日可注射2次，早餐前注射量占总量的2／3，晚餐前占1／3，一般RI与NPH之比不大于1：3，残余β细胞功能较好者可用30：70，一般用50：50者效果好。先抽取短效胰岛素，再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者，若午餐前血糖经常≥11.2mmol／L，可在午餐前加用小量RI(2～4IU欲)。
　　短效与长效胰岛素(RI／PZl)混合治疗：儿科应用较少，一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿，可以在RI一日注射3～4次的基础上，在早餐前或晚餐前的则中加入PZI混合注射；二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需RI：PZI≥4：10
　　2．剂量调整
　　根据血糖(有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。
　　RI的调整　 早餐前用量：参照第一段尿及午餐前次尿尿糖进行调整；午餐前用量：参照第二段尿及晚餐前次尿尿糖进行调整；晚餐前用量：参照第三段尿和睡前次尿尿糖进行调整；睡前用量：参照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖进行调整。
　　短、中效胰岛素混合治疗的调整 　早餐前RI及晚餐前RI调整：同上述RI的调整方法，早餐前NPH根据第二段尿及晚餐前次尿尿糖调整。晚餐前NPH根据第四段尿及次日早餐前次尿尿糖调整。
　　3．注射部位
　　双上臂前外侧、大腿前外侧、腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射，每针每行间距均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。
　　二、计划饮食
　　糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。
　　每日所需热量=4184+年龄x(290-420)kJ [1000+年龄x(70-100)kca1)。年龄偏小、较瘦的儿童应选择较高的热卡，< 3岁儿童用每岁418.4kJ(100kcal)，随年龄而递减；而年龄偏大、较胖，特别是青春期女孩则宜用较低的热卡，可每岁209.2～251.0kJ(50 ～60kcal)，总热量≤8368kJ／d(≤2000kcal／d)。运动量特大者可用较高热量，热量的分配为：碳水化合物占50％～55％；蛋白质15％～20％；脂肪占25％～30％。
　　食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主；脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好摄人足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。每日每餐的热量分配应基本固定，可以分为早餐占1／5，午餐和晚餐各占2／5，每餐中留少量作为餐间点心，并按时定量进餐。不能按时进餐时必须测餐前血搪调整胰岛素或进餐量。
　　三、运动治疗
　　初诊的糖尿病儿童在搪代谢紊乱阶段，必须在血糖控制良好的情况下，根据年龄、运动能力安排适当的项目，每天定时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的凋整或运动前加餐(如在第四节上体育课时)，以防低血糖的发生。在酮症酸中毒时不宜进行任何运动。
　　运动可以提高胰岛素的敏感性，降低血糖，增加能量消耗，减少肥胖的发生，调节血脂，增强体质等，对糖尿病的治疗和并发症的防治有一定意义。
　　四、糖尿病患儿的教育及心理治疗
　　应贯穿于糖尿病诊治的整个过程，对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必需技能，如胰岛素注射、饮食安排，血糖及尿糖监测等，针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行细致的解释和安慰，长期治疗控制好血糖的重要性等，糖尿病教育应逐步加深内容，使患儿及家长配合治疗，达到良好的控制效果，以
防止、延缓并发症的发生和发展。
　　五、自我监测
　　出院患儿应做好家庭记录，包括：饮食、胰岛素用量，血糖，尿糖、尿酮体的检查结果及参加活动等情况，有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。
　　六、糖尿病病情及慢性并发症的监测
　　1．血糖及尿糖
　　血糖或尿糖每天测2～4次，至少2次。血糖控制监测标准见表1。
　　　　　　　表1 糖尿病患儿血糖控制的监测标准
　测定时间 　　理　想　　 良　好 　差 　　　　　需调整治疗
　空腹血糖 　3.6～6.1 　4.0～7.0 　　>8.0 　　　　>9.0
　餐后2h血糖　4.0～7.0　 5.0～11.0 　11.1～14.0 　>14.0
　凌晨2～4时血糖 3.6～6.0 ≥3.6　 <3.6或>9.0　　 >9.0
　糖化血红蛋白 <6.05 　<7.6 　　　7.9～9.0　　　　 >9.0
　注：1)　血糖浓度单位为mmol／L，糖化血红蛋白单位为％
　　　2)　血糖<3.6mmol／L时易发生低血糖，特别是年龄较小儿童
　　2．血　脂
　　糖尿病患儿常有脂代谢紊乱，应在开始诊断及治疗后进行监测，最好每半年监测1次，以便及时纠正异常改变，防止大血管并发症的发生。
　　3．糖化血红蛋白(HbAIc)
　　正常值≤6％。应2～3个月测1次，1年至少4～6次。
　　4．其　他
　　定期到门诊随访，无固定糖尿病门诊时，应由专门医生对糖尿病患儿进行门诊随访。常规定期检查跟底、尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率，每年应做1～2次上述检查；以早期发现、治疗糖尿病的慢性并发症。
　　七、门诊复诊
　　出院后1～2周复诊，病情稳定、家庭对治疗技能掌握后，可2～3个月复诊1次，每次复诊前进行血糖，24h尿糖和HbAlc的测定，定期进行血脂及跟底等检查。每次来诊时，医生应了解家庭记录和患儿情况，进行身高、体重、血压等体格检查，对医嘱的修改建议及个人特殊情况的指导等。最好有营养师协同进行复诊。
　　八、糖尿病儿童夏令营或联谊会
　　对患儿的治疗和精神心理治疗有较好的作用，有条件的单位应推广。

---