最近刚看门诊收了个病人，主诉是以上腹痛为主，伴有腰背痛，无其它消化道症状，病人表情很痛苦，体查：消瘦体型，皮肤巩膜无黄染，腹平软，未扪及包块，上腹剑突下压痛反跳痛，肝脾不大。当时考虑是不是胰腺肿瘤，因为看门诊的病人很多，就直接收到病房了。入院后查肝功能：GLB 57.6g/L，腹部CT未提示胰腺肿瘤，肿瘤标志物不高，CT提示胸腰椎骨质密度异常。第二天主任查房考虑腹痛查因：多发性骨髓瘤？查尿本周蛋白阴性，查腰椎片提示胸椎骨质改变，考虑骨髓瘤所致。请血液科会诊，也考虑骨髓瘤，还没做骨穿，不过诊断基本明确了。现在门诊量很大，稍不注意就会漏诊，还是要仔细询问病史，做好体查，诊断思路也要更开阔。现在想想还是觉得当医生是个风险很大的职业，要时刻当心。
重金属引起腹痛,腹胀.呕吐,值得大家注意
看了上面很多,精彩，受益非浅.
我也聊上我的两例病人:
1,女性,65岁,因中"上腹持续性痛拌呕吐"来院,门诊B超"胆囊壁厚,考虑胆囊炎",入院后予抗炎抑酸治疗,查体:心肺(-),腹平软,中上腹轻压痛,无反跳痛.后行胃镜检查"慢性浅表性胃炎",余血象稍高,其他胸片心电图两便常规等均正常,治疗一小时后腹痛缓解,三天后患者想出院.考虑再三,腹痛原因不能解释,强烈建议做CT检查,后结果是肠系膜上动脉血栓形成.遂转血管外科治疗.
2,中年女性,"右下腹痛18"小时入院,查体,腹平软,麦氏点压痛(+),无反跳痛肌卫,肠鸣音不亢.血常规正常,尿粪常规也无特殊,B超未及异常,予抗炎解痉等后无缓解,由于血常规正常及抗炎治疗无效,体症无明显变化而显得阑尾炎的可能性不大,建议患者行CT及肠镜检查.入院第三天查房时发现右侧腰侧皮肤出现带状疱疹样皮损,请皮肤科会诊诊断为带状疱疹,出乎意料.幸好查房时及时发现,不然是既劳民又伤财.
的确,腹痛是大家门诊和急诊最头痛的病例,思维一定要广,涉及到多个科的疾病,我科就曾有极端类似胰腺炎最后是心肌炎,后医治无效死亡的惨痛教训,感谢楼主给大家提供互相学习的机会.
一年前在上海进修时我们组的一例病人，感慨很多：68岁的男性患者，因“腹痛10天”入院。腹痛以剑突下为主，呈阵发性，不放射，无恶心、呕吐，纳可。平素身体健康，每天跑步30分钟。无高血压、糖尿病病史。查体：BP110/70mmHg 心肺听诊无异常。剑突下轻压痛。入院后给予法莫替丁静滴，胃达喜口服，腹痛以夜间为甚，每次给予654-2 10mg肌注后可缓解。血、尿、粪常规、血淀粉酶正常；心肌酶谱、肌钙蛋白：正常；肝肾功能、血糖、血清电解质均正常。肝胆脾胰，双肾超声、CT均：正常。胃镜：慢性浅表，肠镜：正常。每次腹痛时做心电图均正常。胸片：正常。主治、主任也看了，说请心内科会诊，建议做主动脉MRI，后来MRI报告未见异常。因为患者腹痛以夜间为主，每次持续时间不长，654-2肌注有效，检查也没有阳性体征，未引起太多重视。有晚我值班时患者疼痛剧烈，给予吗啡5mg肌注后疼痛缓解。第二天把病情再次汇报给主任。第四天全科讨论时，叫进修生去借片子，顺便让影像科主任看了下片子，回答说“主动脉夹层呀”。上来时大家都吸了口冷气，赶紧转心胸外科去了，听说愈后不错。现在想想也后怕，万一是在路上检查时出现意外怎么办？还有片子要自己多看下，也好心中有数！
刚工作，在消化内科，碰到了一个老年人以呕吐入院，后检查广泛前壁心梗，一个年轻女性以呕吐伴发热入院，查为急性甲型肝炎病人；一个中年女性以肠梗阻入院，入院后曾发生血便，后查肠镜仅见一小溃疡，活检怀疑粘膜相关淋巴瘤，但是病检未完全确定，后腹痛症状持续不缓解，于外科行手术探察，发现腹腔已广泛转移，病检示粘膜相关淋巴瘤，
受益匪浅!非常感谢！
我的老师曾经讲述一个病例,12岁的男孩，反复腹痛，发作时大汗淋漓，做多项检查均无异常，最后才确诊为过敏性紫癜。后了解到他曾在发病的前两天吃过泥鳅
我碰到过一个病人,男,37岁,体型偏瘦,无特殊基础病,以"上腹痛3天"住消化科,在门诊行胃镜提示:糜烂性胃炎.经过强制酸,保护胃黏膜等治疗无好转,住院后常规行ECG为下壁和前壁心梗,后急查心肌酶明显升高
还有一个病人:以呕吐收住,消化道未见特殊异常,后来发现其有不好解释的低热,心率在90次每分左右(静息时),查甲功为甲亢
我收过以呕吐住院的几个病人,最后诊断是甲亢,总结他们的特点,没有一个静息时心率不快的.所以呕吐病人检测其心率很重要
回复
我来说几个:
1.一老年患者因中上腹痛入院,门诊B超示胆囊炎,胆囊结石,予抗生素,解痉止痛等处理,腹痛缓解,次日生化示血糖25mmol/L,尿酮+++,考虑糖尿病酮症酸中毒予降糖,补液处理;
2.昨日值班,一急性胰腺炎患者入院后第二天,既往有高血压病史5年,坚持服用降压药,接诊医师因急性胰腺炎需禁食,予停服降压药,现突感头晕,恶心,急测BP160/125mmHg,考虑高血压急症,予心痛定10mg舌下含服,十分钟后BP120/70mmHg,上症缓解。按最新高血压治疗指南,高血压急症不主张钙离子拮抗剂快速降压,但静滴硝酸甘油又比较麻烦,病人也不愿意维持静脉通道,故采用了老办法。
请问各位大虾:既往有高血压的患者需禁食时一般怎么降压?
禁食患者含服卡托普利也可以。
静脉泵点硝酸甘油也不算麻烦。
我科收治过以消化道症状为首发的疾病有：糖尿病酮症，肺炎，肺结核，腹型癫痫，肾结石，心梗，血管阻塞，白血病等
cy820410 wrote:
非常受益的资料，整理成WORD版，方便大家下载。
经典好贴！不过整理的内容下载不了了，感觉对不起这３分阿
数月前看过，感觉大有收获，能开阔人的思路，国庆放假，再翻来看看，仍然感慨良多，感觉类似的病人历历在目：—）建议大家定期复习。
半月前收治一例
患者腹痛腹胀，恶心呕吐，贫血，门诊医生查了个血常规Ｈｂ６０ｇ／Ｌ，遂拟上消化道出血：消化性溃疡？收住院。（主诉是上腹痛伴黑便１周，典型的溃疡病描述了）。
病房我接的，一看精神很差，问诊时反应非常迟钝，问是否黑便，说好像是黑的，但血压正常，心率６０ｂｐｍ，上腹部压痛，肠鸣音很弱，跟出血对不上啊，还是立马上了心电监护，看看眼睑稍有点肿，脑袋里立马跳出肾性贫血，给急查肾功能肌酐３００ｍｍｏｌ／Ｌ，这下没错了，请肾内会诊，要求转科。人家说贫血程度和肌酐不太对称，让再查查，第二天胃镜检查示慢性胃炎，尿常规隐血＋＋＋，蛋白＋＋＋，Ｂ超示２肾缩小，这不是肾病是啥！
突报电解质报血钙３．７ｍｍｏｌ／Ｌ，紧急处理的吧，进一步查高钙血症原因，结果是多发性骨髓瘤，继发性肾损害导致肾功能不全，高钙血症，庆幸那么高的血钙没出事，要是来个心脏骤停就惨了，后怕啊！
高钙血症可以首先表现为消化系统症状，本病例入院时反应迟钝其实是高钙引起的神经系统症状。想到了肾性贫血，没进一步去考虑肾病的原因，真有点螳螂捕蝉，黄雀在后的感觉。学无止尽阿！
附上论坛中搜索到的高钙血症资料，与诸君共同提高
00000022_高钙血症.doc (29.5k)
深有体会：我个人碰到的情况
⑴ 23岁，男性，理发师，腹痛行阑尾术后不缓解，伴双下肢皮疹－过敏性紫癜
⑵ 20岁男性，打工者，左上腹及左肾区剧痛，怀疑胰腺炎－ 左下肺炎（炎性块样，位于肋骨于脊柱夹角，估计炎症刺激脊神经根所致）
⑶ 老年呕血，黑便（两例） － 脑梗、脑出血。
⑷ 呕血、黑便，B超示肝硬化（血吸虫？）－心脏多瓣膜损害，心衰。
⑸ 呕吐，低血钠，我科两次入院－ 肾上腺皮质功能减退
⑸ 左下腹疼痛 ，伴皮炎 ，怀疑肠粘连 － 红斑狼疮
⑹ 我兄弟医院新近医疗事故，腹痛、呕吐、腹泻1天，考虑胃肠炎，－糖尿病酮症酸中毒。
真有“防不胜防”感觉。
上腹部不适要排除心梗，糖尿病酮症，尿毒症及肺炎，心功能不全。
谈一下我见到的神经科病人以消化道症状首发就诊的病例：
1 恶心呕吐首发，诊为珠网膜下腔出血
2 年轻女性恶心呕吐1个月，2个月后诊为多发性硬化
3 中年女性恶心呕吐1.5月，后出现NS多发病灶，死亡后讨论可能是副肿瘤
最近有好几个病人属于本帖讨论的内容，详述如下：
第一个，老年男性，67岁，既往有高血压、冠脉搭桥术病史，清晨无明显诱因出现腰部撕裂样疼痛，经理疗无好转收入我科，入院测血压明显偏低，查体见腹部隆起，搏动性包块，经B超检查确诊为副主动脉夹层破裂，抢救6小时无效死亡。
第二个，老年女性，57岁。以泛酸烧心1年入院，情绪激动，活动，弯腰，平卧均可诱发，持续半小时到一小时，向左上肢，左颈部放射。入院诊断胃食管反流病，冠心病不除外。行心电图检查示胸前导联广泛ST压低，T波倒置。肌钙蛋白和肌红蛋白升高，考虑急性冠脉综合症，转入心内科。
第三个，老年男性，54岁。以头晕3天，呕血半天入院。呕吐物初为胃内容物，后呕吐咖啡色液体，潜血阳性。考虑颈椎病，贲门粘膜撕裂。入院后经止血治疗好转，中午与人争吵后症状再次加重，头晕明显，呕吐，无呕血，行头颅MR检查，是小脑大片梗塞，转入神经内科。
很好的题目，大家的经历都是很好教学
我也说几个
1.我是小硕，在消花时一次夜班就遇到一个：女性，35岁，节日期间，吃了麻辣烫后出现恶心，呕吐来医院急诊，急诊考虑急性胃肠炎收入院。出院后生命体症均正常，意识清楚，全腹也无压痛反跳痛，无移动性浊音。无停经史（其爱人述）。按急性胃肠炎抗炎补液。不到一小时后，上级医生查看病人觉得颜面苍白，再测血压降到90/60mmHg, 然后抽出腹腔抽出不凝血，急请妇科会诊，直接上台手术，诊断：宫外孕，抽出2500ml血。
事后想想真的是太可怕了，要不是上级老师经验丰富，真的就误诊了！
2.中老年女性，以恶心、呕吐、食欲不振未主要表现入院。经过一系列检查诊断甲亢，经行了碘131治疗。 病情到这似乎是明确了，但是碘131 治疗一段时间后发现肝功的转氨酶在不断的上升，起初考虑是抗甲亢治疗的原因。因为是我们院长的妈妈所以额外的重视了一下，就请血液科的老主任（因为她学术很高深）看了一眼，经过老主任详细追问病史：有晨起近段小关节僵硬，经常感觉眼干、口干。最后确诊：干燥综合征。
身为新手 我也把在消化科轮转的经历
:腹胀 呕吐的 也可能是糖尿病，肾功能不全
腹痛也有可能为过敏性紫癜（腹型）
胸骨后烧灼疼 也有可能心脏疾病
肺部感染，进食呛咳也可能为气管食管瘘
一个月前。我科收治一老年女性。初为腹泻，便中有红白细胞，非脓便。入院后腹泻停止，但出现阵发性腹痛，发作时程度较剧烈，持续约数分钟至半小时，可完全缓解。不放散。不发热。查体：全腹弥漫轻压痛，不伴肌紧张。肠鸣音正常。三天时间，围绕胆结石、肠系膜血管栓塞检查至MRI血管成像。不能定诊。第四天晨起出现腹肌紧张、反跳痛。明确诊断：肠系膜血管栓塞。转外科。血管外科术中发现肠系膜上动脉分支布满斑块，硬如铅笔。只取出少量新鲜血栓，不能进一步处理。两周后患者死亡。在已经考虑到血管栓塞情况下，仍不能定诊，说明老年人血管情况复杂，不一定表现得很典型。在反复腹痛患者，排除其他疾病的情况下，应考虑本病。
我也来个
一年前一个病人，M ，30， 诉腹痛10小时入院。无不洁饮食史，无发热，恶心.呕吐,腹泻，大小便正常，内科查体无特殊。三大常规，电解质，肝肾功无特殊。当时也迷惑了，B 超 腹CT，胃镜，全消化道钡餐也都未见异常，也考虑胃粘膜脱垂，腹型癫痫等等的可能，后主任建议做腰穿，结果血性CSF，考虑椎管内蛛血。但书上讲椎管内蛛血一般为剧烈腰痛，这个表现为腹痛，实在没有考虑到。诊断后仔细神经系统查体，有可疑脑膜刺激征。晕！
昨晚我值夜班遇到的一个病例：
昨夜为病房夜班，两点钟的时候急诊收入一个病人，l老年男性，74岁，主诉上腹痛伴呕吐腹泻四小时，急诊查血象WBC两万三，中性百分之八十，血淀粉酶110，B超消化系统正常，考虑急性胃肠道感染收入病房，予以抗炎，补液，护胃等治疗，病情未有明显改善，凌晨五点的时候患者突然出现冷汗，气喘，仍有腹痛，测血压为85/40mmHg,急查淀粉酶为108，予上心电血压监护，急查心电图示广泛前壁心梗，肌钙蛋白阳性，予转ccu治疗。
结论：在门诊或急诊的时候，遇到老年人以上腹痛，呕吐来就诊的时候，一定要注意有无心绞痛或心梗的可能，可以常规查心电图。
谈谈我管的一病人。
男，老年男性，因“反复呕吐、纳差1月余”入院。入院后查肝功、肾功均正常，血糖正常，甲状腺功能是正常的 电解质有低钠。考虑是否存在消化道肿瘤查胃镜是浅表性胃炎，钡剂灌肠未发现异常。给予制酸，胃粘膜保护剂治疗后呕吐好转，但仍有纳差。在治疗过程中，患者有低钠，给予补纳处理，但与一般的低钠患者不同，此患者给予补纳1周后仍补不上去。此时我们就考虑是否有内分泌疾病引起的低钠，结果查头颅MRI发现有垂体占位，最后转到脑外开刀后好转。
我个人体会是以恶心呕吐而入消化科的病人，一定要思路开阔，不要轻易放过一些看似无关的异常指标。这个病人假使我们只满足于一般的诊断，病人症状好转后就放了，后果不堪设想。
yangshi wrote:
我本是神经科医生，因熟人原因受治了一个腹痛病人，其中的教训让我认识到大内科知识的重要性。
这是一个83岁老年患者，因为右侧腹痛4天入院，以右上腹部痛明显，同时有右侧大腿和膝关节痛，腹痛为阵发性“绞痛”样改变，伴呃逆和饮食减少，无其他消化道表现。既往慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺原性心脏病和双侧股骨头缺血性坏死病史。无消化系统病史。查体：无黄疸，桶状胸，双肺散在的细湿啰音和哮鸣音。腹部平坦，肝脾未扪及，剑突下和右上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢胫前无水肿。
当时急查血常规正常（腹部无感染？），2次血淀粉酶正常，1次尿淀粉酶正常（排除急性胰腺炎？），电介质，肾功，肝功正常，腹部肝，胆，胰腺，脾正常（排除常见的腹部脏器病变？）。考虑腹部感染给以头孢哌酮抗感染，654－2 肌注解痉。但效果不明显（不是常见的腹痛）。
次日作胸片，除慢阻肺改变外，胸膜正常，排除因胸膜病变导致的上腹痛。腹部平片无梗阻和穿孔样改变。右侧膝关节片为退型性改变。我疑惑了，到底腹痛原因是什么？常见原因都考虑了，难道是肋间神经痛或腹部血管性病变？准备外科会诊，必要作腹部CT。
患者仍诉腹痛缓解不明显，还说右侧大腿，膝关节还痛。我当时认为是缺血性股骨头坏死和退型性改变所致下肢疼痛。但腹部和腿部痛有联系吗？患者身体比较脏，还有浓浓的尿味。在入院第4天（中间双休日）我还是退下他的外裤（天气转冷）观察：腹股沟处无异常，但继续下拉却看到一些成带状分布的水泡和血泡样皮损。我一下就明白了：带状疱疹。它只在大腿处明显改变，但腹部和腰背部无皮损，但估计也有病毒潜伏而导致明显疼痛。就是不典型的分布导致我的误诊。
其实这也算神经科疾病导致的腹痛，甚至类似急腹症样表现。吉兰－巴雷综合症（格林－巴利综合症）也可以出现腹部病变样改变。我失误之处在于：1未详细查体，这是老生长谈，但做的不够。实践证明当改作的做的不到位时往往就是误诊的开端，特别已经有提示性的症状出现而被忽略。2临床思维局限，把腹部和下肢分离考虑；对疼痛症状出现的部位，同种性质没用高度关联。其实病人得病他的表现不会平白无故出现，就是让我们去发现，联系而诊断啊！应以为鉴。
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谈一下我见到的神经科病人以消化道症状首发就诊的病例：
1 中年女性以恶心呕吐就诊，以胃炎治疗数天无好转，后查体发现项强，腰穿脑脊液黄色，诊为珠网膜下腔出血。
2 年轻女性，恶心呕吐入院，对证治疗后好转，住院1个月，期间发现病理征不恒定，腱反射活跃，头颅ct无阳性发现出院。2个月后出现视物不清，走路偏斜，头晕，后诊为多发性硬化。
3 中年女性恶心呕吐1.5月，后出现NS多发病灶，死亡后讨论可能是副肿瘤 。
启示：查体很重要，对于已经出现的体征用现有的诊断不能解释时，要多问几个WHY；查体要全面，以避免漏诊，误诊。
青年男性，因“吞咽困难、肝功能损害”就诊我科，入院查体：眼睑浮肿样浅紫红色斑，掌指关节紫红色斑丘疹，四肢肌力2级。入院后诉肌痛、饮水呛咳，查心肌酶谱均明显升高，其中CK>20000。诊断为皮肌炎。转往免疫科。
好贴,好贴啊!!!!
也说一个：
男性，34岁，因“上腹痛伴恶心呕吐4小时“由急诊收入。测血压80/40mmHg.急诊考虑失液性低血压。感觉虽伴有数次腹泻，但引起血压如此大的波动可能性小。查体一听心率，心想完了，心电图一拉：室上速，幸亏！遂紧急抢救后转入心内；
再来一个：
前些日子轮转急诊，夜间120急送一病人：男，45岁，上腹痛半天，神志不清3小时入院，当时见口鼻泡沫样物，周身轻度大蒜味（护士、旁人否认），双瞳孔3.5mm，双肺湿啰音。病人独居，既往病史不祥，反复询问有无有机磷接触史，家属均明确否认且否认家中有有机磷农药。胆碱酯酶结果1小时后回。病人病情迅速加重，周身大汗，抽搐。
因病情紧急，肌注长托宁、解磷定后，交代洗胃可能并发症，予洗胃，过程中病人呼吸停止，紧急人工肺并静滴呼吸兴奋剂后回复自主呼吸。
胆碱酯酶回后为8u，证实判断。恢复神志后仔细询问，病人起病前用土方治疗牛皮癣，方剂中含有机磷。
险，幸亏抢救及时——－本例中毒患者双侧瞳孔不小，可能与夜间瞳孔散大有关？且接触史不祥。临床中有很多表现不典型的病例，需慎之又慎！
我也来说几个我管床时遇到的病人
男性，37岁，以腹痛20天来就诊的，院外查B超多处淋巴结肿大，且肠系膜形成粘连，当时查体，腹部揉面感，考虑两个情况：结核或者淋巴瘤，但是该患者但是血象没有发现 大问题，骨穿提示淋巴细胞增多，没有提示淋巴瘤，最后做淋巴结活检确诊恶性淋巴瘤，回想这个病人其他淋巴瘤症状都没有，没有发热，脾脏轻度肿大，所以临床的思维要放宽。
我看过一个病人：男，39岁，突发上腹痛一小时，伴恶心呕吐胃内容物，无腹泻。病前有吃剩饭菜史，既往体健，无高血压、肝病病史。查体，血压正常，患者痛苦面容，心肺听诊无殊，腹平软，上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，血淀粉酶正常，急诊CT证实胸腹主动脉夹层动脉瘤，差点误诊食物中毒
这里有个心肌炎首发症状为腹痛恶心呕吐的病例
这是我在心内科轮转时见到的一个病例：青年男性，以腹痛恶心呕吐为主诉到急诊科就诊，就诊前一天曾有一次昏倒。急诊科医生没有进行系统查体，护士没有量血压脉搏，按急性胃肠炎输液后让患者回家。患者当天因症状加重再次就诊，被收入普外科，入院接诊医生没有进行系统查体，护士没有量血压脉搏（病例上当然是现编上的），直到患者在院内昏倒才想到量血压和脉搏，才发现患者血压低，心率只有20多次/分，心电图诊断为“三度房室传导阻滞”，追问病史，患者在1星期前曾出现感冒症状。诊断为急性心肌炎，装临时起搏器后患者明显好转。经几天治疗患者已恢复正常的自发窦性心率。
医生进行系统查体，护士量血压脉搏是多常规的事情呀，要是他们早这么做了，这个小伙子也不至于给折腾这么久。想到我自己有这样不负责任的同事，我都汗颜呀！
45岁,女患,以"腹水原因待查"收入消化科,既往无肝病和结核病史,胃肠镜均未发现肿瘤,胸片\肝胆胰脾彩超以及妇科彩超均未发现异常.结核菌素实验阴性,抗结核治疗两周无效,期间仍继续寻找肿瘤的证据.最后,嘱患者行阴式彩超检查发现卵巢内有非常小的肿瘤,术后证实是恶性肿瘤.这回腹水的原因找到了.
这是我前天接诊的一女性患者,38岁,腹胀12小时就诊于消化科!.12小时前出现上腹痛,不严重.随后出现腹胀,下腹明显.未排便,呕吐1次.月经刚过,量较前稍多.查体:血压85/60mmHg贫血貌,结膜苍白,腹饱满,中上腹压痛,中下腹压痛明显,肠鸣音弱,化验Hb87g/L B超示腹腔积液,宫外孕!
女性患者,贫血下腹有压痛,即使月经规律,也要想到宫外孕!
