学员提问：临床执业医师实践技能特色班结核性心包炎这节病例分析中血压96/70这不是理想血压值吗？怎么说低呢？请老师指导謝谢!

医学教育网老师回答：理想血压值是120/80mmHg。

结核性心包炎诊断公式：

结核性心包炎＝结核＋心包积液体征（心前区疼痛＋呼吸困难＋心浊音界向两侧扩大＋Ewart阳性＋心音遥远）

注意：心包积液征（Ewart征）：背部左肩胛角下可闻及浊音、语颤增强和支气管呼吸音

注意事项

急性心包炎在我国目前最常见的病因是结核，有炎症就会有渗出，渗出多了，就产生积液，所以心包积液和结核性心包炎是兄弟，心包积液常作为副诊断。

男，28岁。发热伴咳嗽，活动后气短3个月，加重1周。

患者3个月前无诱因出现午后潮热，体温38℃，伴咳嗽，咳少量白痰及血丝，当地医院按“上感”治疗，咳嗽未见好转，体温波动在37.3℃-37.8℃，咳嗽逐渐加重，干咳为主，偶有痰中带血丝，伴活动后气短、乏力，且进行性加重。1周来不能平卧，无腹胀、腹痛。发病以来精神差，食欲欠佳，大便正常，尿量减少，体重下降3kg。既往无肝病病史，无高血压、心脏病、风湿免疫性疾病病史，无烟酒嗜好。家族史无特殊。

查体：T37.5℃，P116次/分，R22次/分，BP96/70mmHg。半卧位，口唇无发绀。颈静脉怒张。双肺未闻及干湿性啰音。心尖搏动不能触及，心界向两侧扩大，心率116次/分，律齐，心音低而遥远，未闻及心脏杂音。腹平软，肝肋下2cm、吸气时脉搏减弱。

胸部X线片：左上肺可见小片状及斑点状阴影，心影明显向两侧扩大。

评分标准　总分22分

一、初步诊断（4分）

1.结核性心包炎。（2分）

①心包积液（大量）。（1分）

②亚急性心脏压塞。（0.5分）

2.肺结核。（0.5分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.结核性心包炎，心包积液（大量），亚急性心脏压塞

①有肺结核感染表现，午后潮热、干咳、盗汗、体重下降等。（0.5分）

②活动后气短进行性加重，不能平卧。（0.5分）

③大量心包积液的体征（颈静脉怒张、心界向两侧扩大、心音低而遥远、肝大、奇脉），双下肢轻度凹陷性水肿。（1分）

④亚急性心脏压塞（血压低，颈静脉怒张、心音遥远）。（0.5分）

⑤胸部X线片提示心影向双侧扩大。（0.5分）

2.肺结核

①青年男性，有午后潮热、盗汗、干咳、痰中带血、乏力等肺结核表现。（1分）

②胸部X线片符合肺结核改变。（1分）

三、鉴别诊断（3分）

1.扩张型心肌病。（1分）

2.病毒性心肌炎。（1分）

3.心力衰竭。（0.5分）

4.其他病因所致心包积液（如非特异性心包炎、恶性肿瘤等）。（答出其中1项即得0.5分）

四、进一步检查（5分）

1.痰病原学检查（涂片抗酸染色、细菌培养＋药敏）。必要时进行支气管镜检查。（1分）

2.PPD试验、结核抗体。（1分）

3.超声心动图。（1分）

4.心包穿刺液常规、生化、ADA、细胞及病原学检查。（1分）

5.血电解质，肝、肾功能，ESR。（1分）

6.胸部CT。（1分）

五、治疗原则（5分）

1.休息，加强营养，支持治疗。（1分）

2.心包穿刺引流。（2分）

3.抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）。（仅答“抗结核治疗”得1分）（2分）

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