2021年临床执业医师考试双相障碍和恶劣心境考点精讲（附题）

2021-02-20 15:06 医学教育网

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双相障碍

1.临床表现双相障碍的临床特点是反复（至少两次)出现心境高涨、精力充沛和活动增加（躁狂或轻躁狂），或心境低落、精力减退和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征。与其他心境障碍相比，本病在男女性中的发病率较为接近。

1）躁狂发作患者以处境不相称的情绪高涨、思维奔逸、活动增多等“三高”症状为主要临床表现，某些患者可表现为易激惹，可伴有夸大观念或妄想、冲动行为等。发作应至少持续1周，并且有不同程度的社会功能损害，或给本人造成痛苦或不良后果；严重者可出现与心境协调或不协调的幻觉、妄想等精神病性症状。躁狂可一生仅发作一次，也可反复发作。

（1）情绪高涨:是躁狂发作的基本症状。典型表现为患者自我感觉良好，心境轻松、愉快，生活快乐、幸福；整日兴高采烈，得意扬扬，笑逐颜开。其高涨的情感具有一定的感染力，言语诙谐风趣，常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。部分患者可表现为易激惹、愤怒、敌意，动辄暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出现破坏及攻击行为，但持续时间较短，易转怒为喜或赔礼道歉。

（2）思维奔逸:患者联想速度明显加快，思维内容丰富多变，自觉脑子聪明，反应敏捷。语量大、语速快，口若悬河，有些自感语言表达跟不上思维速度。联想丰富，概念一个接一个地产生，或引经据典，或高谈阔论，信口开河，严重时可出现“音联”和“意联”。患者讲话时眉飞色舞或手舞足蹈，常因说话过多口干舌燥，甚至声音嘶哑。所谈内容常随周围环境变化而频繁转移，呈现随境转移现象。

（3）活动增多:患者自觉精力旺盛，能力强，想多做事，做大事，想有所作为，因而活动明显增多，整日忙碌不停，但多虎头蛇尾，有始无终。有的表现为爱管闲事，爱打抱不平，爱与人开玩笑，爱接近异性注重打扮，行为轻率或鲁莽（如挥霍、不负责任，或不计后果等），自控能力差。患者无疲倦感，声称“全身有使不完的劲”。严重者可出现攻击和破坏行为。

（4）夸大观念及夸大妄想:在心境高涨的背景上，常出现夸大观念（常涉及健康、容貌、能力、地位和财富等），自我评价过高，自命不凡，盛气凌人。严重时可发展为夸大妄想，但内容多与现实接近。

（5）睡眠需求减少:睡眠明显减少但无困倦感，是躁狂发作特征之一。

（6）其他症状:可有食欲增加、性欲亢进、自主神经兴奋症状等。多数患者丧失自知力。

躁狂发作按疾病的轻重缓急，临床又把躁狂症分为轻躁狂、急性躁狂、谵妄性躁狂。

2）双相障碍当患者临床上先后出现躁狂发作和抑郁发作时，即属于双相障碍。

临床上以目前发作类型确定双相障碍的亚型:①目前为轻躁狂；②目前为不伴精神病性症

状的躁狂发作；③目前为伴有精神病性症状的躁狂发作；④目前为轻度或中度抑郁发作；⑤目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作；⑥目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作；⑦目前为混合性发作；⑧目前为缓解状态。

2.诊断

躁狂发作的诊断标准

（1)症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：

1）注意力不集中或随境转移。

2）语量增多。

3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验。

4）自我评价过高或夸大。

5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动。

6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等)。

7）睡眠需要减少。

8）性欲亢进。

（2）严重标准:严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

（3）病程标准

1）符合症状标准和严重程度标准至少已持续1周。

2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。

（4）排除标准:排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂等。

双相障碍的诊断主要依据临床表现特点进行，当患者在病程中先后出现过躁狂发作和抑郁发作，并排除其他躯体、脑器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等可以诊断。

3.双相障碍的治疗

1）药物治疗原则

（1）长期治疗原则:双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。治疗可分为三个阶段，即急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。

（2）心境稳定剂基础性使用原则:不论双相障碍为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。双相障碍抑郁发作时，在心境稳定剂使用的基础上可谨慎联用抗抑郁药物。

（3）联合用药治疗原则:根据病情需要可及时联合用药。药物联用方式有两种或多种心境稳定剂联合使用，心境稳定剂与苯二氮卓（艹）类药物、抗精神病药物、抗抑郁药物联合使用。在联合用药时，应密切观察药物不良反应、药物相互作用，并进行血药浓度监测。

（4）定期检测血药浓度原则:锂盐的治疗量和中毒量接近，应定期对血锂浓度进行动态监测。卡马西平或丙戊酸盐治疗躁狂也应达到抗癫痫的血药浓度水平。

2）治疗药物的选用双相障碍不论其为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。可根据目前发作类型、病程特点及躯体状况，选用心境稳定剂、抗精神病药物、抗抑郁药物、苯二氮卓（艹）类药物或联合上述药物使用。

3）躁狂发作的治疗各类躁狂发作均以药物治疗为主，特殊情况下可选用电抽搐或改良电抽搐治疗。

（1)药物治疗:以心境稳定剂为主。目前比较公认的心境稳定剂主要包括锂盐（碳酸锂）、丙戊酸盐和卡马西平，其共同特点是不仅对躁狂，同时对抑郁发作也有一定的治疗和预防作用；用于躁狂状态的治疗时，一般不会诱发抑郁发作。

1)锂盐:是治疗躁狂发作的首选药物。

2）抗癫痫药:当碳酸锂治疗效果不佳或不能耐受碳酸锂治疗时可选用此类药物。

3）抗精神病药物。

4）苯二氮卓（艹）类药物。

躁狂发作的药物治疗可分为急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。急性治疗期是为了控制症状、缩短病程。该期治疗应充分，并达到完全缓解。以免症状复燃或恶化，如非难治性病例，一般情况下6～8周可达到此目的。巩固治疗期是为了防止症状复燃、促使社会功能的恢复。该期主要治疗药物剂量一般应维持急性期水平不变。一般巩固治疗时间为3个月左右。如无复燃，即可转入维持治疗期。维持治疗期是为了防止复发，维持良好的社会功能，提高患者生活质量。维持治疗应持续多久尚无定论。

（2)电抽搐或改良电抽搐治疗:对急性重症躁狂发作，极度兴奋躁动、对锂盐治疗无效或不能耐受的患者可使用电抽搐或改良电抽搐治疗，起效迅速。可单独应用或合并药物治疗。一般8次为一疗程。合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量。

恶劣心境

恶劣心境原称抑郁性神经症，是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。患者有求治要求，生活不受严重影响。它通常始于成年早期，持续数年，有时终生。患者此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系。

恶劣心境的治疗以心理治疗为主，同时应用抗抑郁药物治疗。心理治疗可用认知疗法或认知行为治疗，以改变患者歪曲认知，提高患者的应对能力，纠正不良的人格特点。抗抑郁药物治疗同抑郁症，但一般剂量偏小。

【进阶攻略】

此部分知识为理解内容，直接考查的几率不大，建议了解即可。

【易错易混淆辨析】

双相障碍药物治疗

1)锂盐:是治疗躁狂发作的首选药物。

2）抗癫痫药:当碳酸锂治疗效果不佳或不能耐受碳酸锂治疗时可选用此类药物。

3）抗精神病药物。

4）苯二氮卓（艹）类药物。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.躁狂发作病人活动增多表现，除了哪项