心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第18期：

问题索引：

一、【问题】主动脉夹层的临床表现是什么？

二、【问题】如何治疗主动脉夹层？

三、【问题】心脏压塞的辅助检查及如何处理？

具体解答：

二、【问题】如何治疗主动脉夹层？

【解答】（一）即刻处理严密监测血流动力学指标。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。

（二）随后的治疗应按以下原则

1.先给予强化的内科药物治疗。

2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。

3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支架（动脉腔内隔绝术）。

（三）药物治疗

1.降压迅速将收缩压降至＜100～120mmHg或更低。

2.β受体拮抗剂减慢心率至60～70次/分及降低左室张力和收缩力，以防止夹层进一步扩展。

（四）介入治疗目前此项措施已成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。

（五）外科手术治疗修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术死亡率及术后并发症发生率均很高。仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。

三、【问题】心脏压塞的辅助检查及如何处理？

【解答】辅助检查

（1）X线检查：可见心影两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大是心包积液的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。

（2）心电图：心包积液时可见肢体导联QRS低电压，大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。

（3）超声心动图：对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。可见液性暗区以确定诊断，可反复检查以观察心包积液量的变化。

（4）心包穿刺：主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。

（二）处理处理原则是尽早清除积血，解除对心脏的压塞，同时修补心脏裂口。

1.心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单有效的手段。

2.外科手术对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。常用心包切开，缝补心脏的裂口。

3.其他治疗快速输血、输液扩容。

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