心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第19期：

问题索引：

一、【问题】通过心电图诊断室性心动过速的最主要依据是什么？

二、【问题】患者男，60岁。肥胖，血压170/90mmHg，已经7年，近1周，在早晨跑步时，出现胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持续5分钟。首先考虑诊断什么病？

三、【问题】心尖区触及舒张期震颤，最可能的是？

具体解答：

二、【问题】患者男，60岁。肥胖，血压170/90mmHg，已经7年，近1周，在早晨跑步时，出现胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持续5分钟。首先考虑诊断为？

A.反流性食管炎

B.食管裂孔疝

C.弥漫性食管痉挛

D.肺栓塞

E.稳定型心绞痛

【解答】（1）反流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。

（2）食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。

（3）弥漫性食管痉挛：也可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多种表现，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，故易疑为心绞痛发作，是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。

临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在，食管反流能降低心绞痛的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解，因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”，且与体位改变和进食有关，同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点；食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检，有时还需借助于实验室检查。

（4）肺栓塞：其疼痛突然发生并在休息时出现，见于有本病高危因素(如心力衰竭、静脉病、手术后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性质典型地被描述为胸部紧压感伴有或随后发生胸膜炎性胸痛，即该侧胸部尖锐疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X线胸片、肺动脉造影、肺核素扫描可明确诊断。故本题选E。

三、【问题】心尖区触及舒张期震颤，最可能的是？

A.二尖瓣狭窄

B.主动脉瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.室间隔缺损

E.动脉导管未闭

【解答】心尖区触及舒张期震颤，最可能的是二尖瓣狭窄；若触及收缩期震颤，则提示重度二尖瓣关闭不全。具体见下表。

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