心血管主治医师考试：《答疑周刊》2018年第48期：

问题索引：

一、【问题】慢性心力衰竭的病因、诱因与病理生理？

二、【问题】慢性心力衰竭的临床表现？

具体解答：

（二）诱因

1.感染

呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

2.心律失常

心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。

3.血容量增加

如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

4.过度体力劳累或情绪激动

如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。

5.治疗不当

如不恰当停用利尿药物或降血压药等。

6.原有心脏病变加重或并发其他疾病

如冠心病发生心肌梗死，合并甲状腺功能亢进或贫血等。

（三）病理生理

最重要的有以下四个方面：

1.代偿机制

当心肌收缩力减弱时，为了保证正常的心排血量，机体通过以下的机制进行代偿。

（1）Frank-Starling机制：即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。

（2）心肌肥厚：当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制。

（3）神经体液的代偿机制：当心脏排血量不足，心腔压力升高时，机体全面启动神经体液机制进行代偿，包括：①交感神经兴奋性增强；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。

2.体液因子的改变

一些新的肽类细胞因子参与心力衰竭发生和发展，重要的有：

（1）心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）：心衰时，作为评定心衰进程和判断预后指标。

（2）精氨酸加压素（AVP）：心衰早期，AVP效应有一定的代偿作用，长期AVP增加，其负面效应将使心力衰竭恶化。

（3）内皮素：是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。

（4）细胞因子：炎症细胞因子、肿瘤坏死因子均参与心衰病理生理过程。

3.舒张功能不全

大体上分两大类：一种是主动舒张功能障碍，如冠心病有明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。另一类舒张功能不全是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍，主要见心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时。

4.心肌损害和心室重塑

原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致上述的心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。

二、【问题】慢性心力衰竭的临床表现是什么？

【解答】临床表现

分为左心衰竭（多见）、右心衰竭（较少见）和全心衰竭（多见）。

（一）左心衰竭 以肺循环淤血及心排血量降低表现为主。

1.症状

（1）程度不同的呼吸困难：

①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。

②端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧。

③夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。

④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）乏力、疲倦、头晕、心慌。

（4）少尿及肾功能损害症状。

2.体征

（1）肺部湿啰音：从局限于肺底部直至全肺。如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多。

（2）心脏体征：基础心脏病固有体征、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

（二）右心衰竭 以体循环淤血的表现为主。

1.症状

（1）消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

（2）劳力性呼吸困难：单纯性右心衰也均有明显的呼吸困难。

2.体征

（1）水肿：心源性水肿具有下垂性、对称性、凹陷性的特点。

（2）颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性、肝大、压痛、晚期肝硬化、黄疸、腹水；可有胸腔积液，右侧多见。

（3）心脏体征：基础心脏病相应体征、三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

（三）全心衰竭

阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血症状往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

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