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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第4期

2016-01-06 09:48 医学教育网
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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第4期

问题索引:

一、【问题】心力衰竭辅助检查、诊断和鉴别诊断?

二、【问题】心力衰竭的基本药物?

具体解答:

一、【问题】心力衰竭辅助检查、诊断和鉴别诊断?

【解答】实验室检查

(一)X线检查

可显示原发心脏病的心脏外形,并能提供对病因诊断的参考依据。慢性左心力衰竭时可出现肺淤血征象,如肺门血管影增强、上肺血管影增多;右心衰竭时可出现右下肺动脉增宽。急性心力衰竭出现肺水肿时肺门呈蝴蝶影、双肺野可见大片融合的阴影。

内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第4期

(二)超声心动图

测定心腔大小;评估心脏收缩功能,临床以左心室射血分数(LVEF)表示。正常LVEF值为50%~70%,心功能不全时常<50%。

评估心脏舒张功能:

正常:超声示A峰<E峰

内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第4期

(三)有创血流动力学检查

应用右心导管或漂浮导管进行测定。正常肺毛细血管楔压(PCWP)<12mmHg,正常心脏指数(CI)>2.5L/(min•m2)。

诊断

根据症状和体征即可作出诊断。

诊断需包括基本病因、病理解剖、病理生理以及心功能分级的诊断,例如:

风湿性心脏病

二尖瓣狭窄合并关闭不全

心脏扩大

心房颤动

心功能Ⅳ级

心功能分级采用纽约心脏病协会(NYHA)分级法:

Ⅰ级:日常活动无心衰症状

Ⅱ级:日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力等)

Ⅲ级:低于日常活动出现心衰症状

Ⅳ级:休息时出现心衰症状

按心力衰竭发展阶段分级:

阶段A:有心力衰竭危险,无心脏结构性病变

阶段B:有心脏结构性病变,无心力衰竭症状

阶段C:有心力衰竭症状并有心脏结构病变

阶段D:终末期病人

6分钟步行试验:评定慢性心力衰竭患者运动耐力的方法。患者在平直的走廊内,尽可

能快走,测定6分钟内的步行距离。

轻度心功能不全:行走距离426~550m

中度心功能不全:行走距离150~425m

重度心功能不全:行走距离<150m

鉴别诊断

1.心源性哮喘与支气管哮喘 前者有心脏病史,发作时需坐起,咳泡沫痰或咯血,而后者不需坐起,咳白黏痰。BNP检查有助于鉴别。

2.肾性水肿 发生晨起,面部水肿,而心源性水肿为重力性水肿。

3.心包积液、缩窄性心包炎 有类似右心衰体征,但通过心脏、周围血管体征,超声心动图、X线胸片可助鉴别。

4.肝硬化腹水伴下肢水肿 无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。

二、【问题】心力衰竭的基本药物?

【解答】基本用药包括:利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、正性肌力药物(包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂,β受体激动剂),近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝(抗血小板)治疗。

1.利尿剂 缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。

(1)制剂选择和应用方法

1)轻度心力衰竭:选用噻嗪类(作用于远曲小管近端),作用弱且依赖肾小球滤过率。代表制剂为氢氯噻嗪(双氢克尿塞)。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒,长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。

2)中度以上心力衰竭(慢性心力衰竭加重或肺水肿):选用袢利尿剂(作用于亨利袢升支),强效,肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为:①呋塞米(速尿)。②托拉塞米。低血钾为主要副作用,必须补钾;过度利尿可出现肾前性氮质血症。

3)保钾利尿剂(作用于远端肾小管):主要有氨苯蝶啶,螺内酯(安体舒通)。因螺内酯有抗醛固酮作用,近年大样本临床研究表明20~40mg/d能抑制心室重塑,降低重症心力衰竭患者的死亡率,改善远期预后。

(2)利尿剂使用原则与注意事项

1)无症状心衰不利尿,以避免神经内分泌激活。

2)有症状心衰即使无水肿,也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。

3)与ACEI合用有协同作用。

4)宜用能缓解症状的最小剂量。

5)可无期限使用。

6)排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。

7)慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时,应用螺内酯可增加利尿作用。

8)过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活,应密切观察出入量及血压改变。

9)噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响,并可引起高尿酸血症,长期应用应注意监测。

10)肾小球滤过率30~40ml/min时不用噻嗪类,除非与袢利尿剂合用。

11)保钾利尿剂与ACEI合用,需5~7天测定一次血钾,至稳定为止。

2.血管扩张剂 降低心脏前或后负荷,减少心脏能量消耗,改善淤血症状。各种血管扩张剂的血流动力学效应和降低死亡率的效应不一致。

(1)硝酸盐制剂:主要扩张静脉和肺小动脉,显著降低前负荷。

1)制剂选择与用法:①硝酸甘油。②硝酸异山梨酯(消心痛)。③硝酸甘油静脉点滴,特别适用于瓣膜狭窄所致的心功能不全。

2)使用原则与注意事项:①心衰中治疗地位不肯定,但它提供外源性NO,可保护内皮功能。②由于耐药性,应用中应每天保留数小时药物浓度空隙,以防耐受产生。

(2)硝普钠:同时扩张小动脉和静脉,显著降低心脏前后负荷,能迅速改善心功能和降低血压。适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致的中到重度肺淤血。

1)用法:初始量:10μg/min静滴,每5分钟增加10μg/min,直至产生疗效或血压降低,最大量可用至300μg/min.

2)注意事项:老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用,以免发生氰化物蓄积和中枢的毒性反应。

(3)哌唑嗪:为α受体阻滞剂,能减低外周血管及肺血管阻力,对减低肾血管阻力和增加肾血管流量优于其他血管扩张剂;有轻度反射性增加交感活性的作用。一般建议哌唑嗪适用于慢性心力衰竭伴肾功能不全、不能耐受ACEI的病人。

(4)钙离子拮抗剂:第一代(短效)的二氢吡啶类钙拮抗剂(硝苯地平、尼莫地平)为有效血管扩张,但不能持续改善心力衰竭症状,甚至增加死亡率(可能与其负性肌力和激活神经内分泌有关),故心力衰竭患者不主张使用钙拮抗剂。除非合并有心绞痛或高血压,其他药物疗效不佳,可试用长效二氢吡啶钙拮抗剂,指南推荐使用非洛地平或氨洛地平。

3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) ACEI治疗心力衰竭有两方面作用:①血流动力学效应,扩张动脉血管,减轻心脏后负荷,一致醛固酮,减少水钠潴留;②神经内分泌抑制作用,抑制肾素血管紧张及醛固酮系统活性,降低心血管紧张素Ⅱ水平,从而延缓心室重塑,防止心衰发生发展,降低心衰死亡率。

适用证:适用于所有级别的左心功能不全患者,包括有症状及无症状的心力衰竭患者,并应掌握早期使用、长期使用的原则。

用法:从小量开始,渐增至最大耐受量或靶剂量(不按症状改善调整剂量)。如能耐受,终生应用。

禁忌证:严重肾功能损害(血肌酐>3mg/dl)、高钾血症(血钾>5.5mmol/L)、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。

常用制剂有:卡托普利(captoril,开博通)依那普利(enalapril,悦宁定)、贝那普利(benazepril,洛丁新)、福辛普利(fosinopril,蒙诺)、西拉普利(cilazapril,一平苏)、氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、厄尔沙坦(irbesartan)等。

4.正性肌力药物

(1)洋地黄

1)洋地黄的药理作用:洋地黄是治疗心力衰竭传统性药物,其作用有:血流动力学效应(增强心肌收缩力,增加射血分数);神经内分泌作用(降低交感神经活性,降低肾素血管紧张素系统活性,增加迷走神经张力)。大系列前瞻性对照的临床研究表明,地高辛(digoxin)可明显改善症状,减少住院率,提高运动耐量,增加心排血量,但对死亡率的影响与对照无差别。

2)适应证:任何有症状的心力衰竭患者(NYHAⅡ~Ⅳ级);心力衰竭伴心房纤颤(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。

3)常用制剂及用法

毛花苷C(西地兰):适用于急重症心力衰竭。

地高辛:适用于慢性心力衰竭或维持治疗,肾功能减退者应酌情减量。60岁以上,但肾功能正常者建议用0.125mg/d。同时并用袢利尿剂者应监测血钾。

4)不宜应用洋地黄制剂的情况,预激综合征合并房颤;二度或以上房室传导阻滞;病态窦房结综合征;单纯舒张性心衰如肥厚型心肌病,尤其伴流出道梗阻者;单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律;急性心肌梗死发病24小时内,除非合并快速室上性心律失常。

5)与其他药物的互相作用:与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、维拉帕米(异搏定)合用时,血浆浓度增高,地高辛剂量应减半。制酸剂可减弱地高辛的作用,宜分开用。

6)洋地黄的毒性反应及处理:

临床表现:肠胃道反应:食欲减退、恶心、呕吐等;神经系统毒性:头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;心脏毒性:心力衰竭加重和(或)各种心律失常,如室早二、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速,房室传导阻滞等。

诱因:低血钾、低血镁、低氧血症、甲状腺功能低下、高龄、急性心肌缺血。

洋地黄中毒处理:立即停用洋地黄。纠正心律失常,可选用苯妥因纳或利多卡因。如有低血钾时予以补充钾盐。单纯补钾效果不明显时,可同时补镁。

(2)非洋地黄正性肌力药物

1)cAMP依赖性正肌力药(磷酸二酯酶抑制剂):如氨力农或米力农兼有正性肌力和外周血管扩张作用。

2)β受体激动剂:如多巴胺、多巴酚丁胺有增强心肌收缩力,增强心排血量作用。

目前主张:①磷酸二酯酶抑制剂和β受体激动剂仅限应用于终末期心衰,准备心脏移植。②低剂量多巴胺2~5μg/(kg•min),多巴酚丁胺2~5μg/(kg•min)或氨力农负荷量0.75mg/kg静注,继以5~10μg/(kg•min)静滴,米力农负荷量50μg/kg静注,继0.375~0.75μg/(kg•min)短期用于难治性心衰。

5.β肾上腺素能受体阻滞剂

(1)作用机制:传统观念认为,肾上腺素能激活是维持心排血量和器官灌注的重要代偿机制,并且β阻滞剂以其负性肌力作用禁用于心衰。现代人们认识到交感神经的长期激活实际会对心肌产生有害影响,导致心衰恶化,加速死亡。β受体阻滞剂可对抗这一效应。20世纪80年代以来几项较大规模的临床试验表明β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病、缺血性及高血压性心脏病心衰可降低住院率、病死率,提高运动耐量。进一步研究表明非选择性并有

扩血管、抗氧化作用的β阻滞剂卡维地洛(carvedilol)对心衰的治疗所获得结果优于选择性、且无血管扩张作用的美托洛尔。

(2)适应证

1)用于NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定的收缩性心力衰竭;或以上病情稳定者。

2)对经治疗后病情稳定,无体液潴留、体重恒定的NYHA Ⅳ级患者。

3)对缺血性或高血压性心脏病、扩张型心肌病等所致的心力衰竭疗效更好。

(3)禁忌证:患有支气管痉挛疾病、严重心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭(肺水肿)等患者。

(4)用法及注意事项

1)应在传统抗心衰药物治疗保驾下(ACEI或ARB、利尿剂、有或无地高辛)使用。

2)从最小剂量开始,逐渐、缓慢加重,每2~4周加量,以达到最大耐受量或靶剂量。

3)严密观察心衰症状、体征、包括体重。

4)如症状加重、水肿加重,可增加ACEI或利尿剂,同时暂缓β受体阻滞剂的增量,应避免突然中断治疗。

(5)常用制剂及目标剂量:美托洛尔:目标剂量可达50mg/d;比索洛尔:目标剂量可达10mg/d。

(6)副作用:体液潴留、心衰症状加重、心动过缓、传导阻滞、低血压、乏力等。

6.抗心律失常药物 心力衰竭患者半数死于严重心律失常,胺碘酮为临床常选用的药物。

7.抗血栓拴塞治疗 只要无禁忌证,可选用阿司匹林。

舒张性心力衰竭的治疗原则

(1)应用静脉血管扩张和利尿剂减轻肺淤血和外周水肿。

(2)β受体阻滞剂和钙拮抗剂可改善舒张功能,降低血压、减慢心率,增加舒张期充盈。

(3)ACEI或ARB类药物,控制高血压,逆转心室肌肥厚(效果最好)。

注意事项:

(1)不宜用正性肌力药物和动脉血管扩张剂或过度利尿,以免发生低心排血量。

(2)维持窦性心律,控制心房颤动患者心室率对改善左心室充盈非常重要。

正确使用利尿剂歌

无症状不利尿

有症状用最小

联合作战效果好

不良反应要记牢

ACEI用法歌

心衰使用好处多

不以症状调用量

小量开始至最大

终生使用要记牢

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