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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第18期

2016-04-13 09:21 医学教育网
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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第18期

问题索引:

一、【问题】心绞痛的病因和发病机制?

二、【问题】心绞痛的临床表现和辅助检查?

具体解答:

一、【问题】心绞痛的病因和发病机制?

【解答】心绞痛是指急性、暂时性心肌缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主要表现的临床综合征。

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第18期

病因与发病机制:

绝大多数病人系冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄大于管腔横切面积的75%以上,其次为冠状动脉痉挛伴或不伴冠状动脉粥样硬化,少数见于冠状动脉微血管病变。

冠状动脉炎症和非冠状动脉病变如梅毒、风湿、先天性畸形、肥厚型心肌病、严重主动脉瓣狭窄或(及)关闭不全、甲亢、严重贫血等亦可出现心绞痛,但不属于冠心病范畴。

无论何种病因,心绞痛的发病机制均是由于氧供与需求失衡,从而导致心肌暂时性缺血缺氧,即产生心绞痛。心肌缺血也引起心室舒张与收缩功能降低。

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第18期 

二、【问题】心绞痛的临床表现和辅助检查?

【解答】临床表现

心绞痛是病人的自觉症状,典型病史诊断率达90%。因此,仔细询问病史是心绞痛的主要手段,任何实验室检查均不能替代。

心绞痛症状包括五个方面:

1.疼痛部位 典型部位位于胸骨后或左胸前区,每次发作部位相对固定,手掌大小范围,甚至横贯全胸,界限不很清楚。可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或放射至咽、牙龈、下颌、面颊。

2.疼痛性质 为一种钝痛,常为压迫、发闷、紧缩、烧灼等不适感,重症发作时常伴出汗,偶可出现濒死感。

3.诱因 劳力性心绞痛发生在劳力时或情绪激动时,包括饱餐、排便均可诱发;卧位心绞痛常发生在平卧后1~3小时内,严重者平卧数十分钟即可发生;自发心绞痛发作常无诱因;变异心绞痛常在午间或凌晨睡眠中定时发作。

4.持续时间 一般3~5分钟,重度可达10~15分钟,极少数>30分钟,超过者需与心肌梗死鉴别。

5.缓解方式 劳力性心绞痛发作时被迫停止动作 ,数分钟左右即可完全缓解。舌下含硝酸甘油1~3分钟即可完全环节,一般不超过5分钟。卧位心绞痛需立即坐起或站立才可逐渐缓解。

体征:一般无阳性体征。部分病人发作时可有血压升高,心率增快,心尖部可闻及S4或(及)收缩期杂音,其杂音可随缺血缓解而消失。

实验室与特殊检查

(一)心电图检查

1.静息时心电图 半数以上心电图正常或有非特异性ST-T改变或束支传导阻滞、室性或房性期前收缩、房室传导阻滞,不能据此而诊断冠心病;也可有陈旧性心肌梗死的改变。

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第18期 

2.发作时心电图 多数病人出现ST段水平或下斜形下移(缺血性ST段改变),发作缓解后恢复;原有T波倒置发作时变直立(伪改善);变异型心绞痛发作时心电图常可见有关导联ST段抬高,缓解后ST段回降至等电位;少数心绞痛发作时心电图可完全正常。但不能以胸痛发作时心电图完全正常而排除心绞痛诊断。

3.心电图负荷试验 常用活动平板或踏车运动负荷试验,增加心脏负担以诱发心肌缺血。一般用次极量运动,以ST水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60~80毫秒)持续2分钟为阳性标准。禁忌证:急性心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常、未控制的严重高血压等。

4.动态心电图监测(Holter) 如从中发现ST-T改变是伴胸痛发作时出现,则具有重要诊断价值,也有助于发现无症状性心肌缺血。

(二)放射性核素检查

动静态放射性核素心肌灌注显像:可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。腺苷或多巴酚丁胺负荷试验,用于不能运动的病人。放射性核素心室造影可测定心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第18期

(三)多层螺旋X线计算机断层显像(MSCT)

常用64排多层螺旋CT行冠状动脉造影二维或三维重建,此项技术作为无创性冠状动脉造影已在临床诊断心绞痛中推广应用。其结果与传统导管法冠状动脉造影有较高的符合率。MSCT阴性则排除冠状动脉病变的意义更大。

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第18期

(四)冠状动脉造影和心室造影

冠状动脉造影为有创性检查方法,但目前仍是诊断冠状动脉病变的金指标。可确定冠状动脉狭窄部位、程度、形态及范围。管腔直径狭窄达70%~75%以上会严重影响冠脉血供,50%~70%者也有一定意义。一般认为,冠状动脉主要分支中有一支血管狭窄程度≥50%,则应诊断为冠心病。冠脉造影不仅为临床诊断也为治疗方法的选择、预后判断提供了极其重要的资料。

冠状动脉造影的主要指征为:胸痛似心绞痛而不能确认者;经内科治疗心绞痛仍不能控制者,以便明确病变情况,选择经皮腔内冠状动脉介入术(PCI)或旁路移植术(CABG)。

左心室造影:以帮助了解左室收缩及舒张功能。

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第18期

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