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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第19期

2016-04-21 09:18 医学教育网
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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第19期

问题索引:

一、【问题】心绞痛的诊断、分型和鉴别诊断?

二、【问题】心绞痛的治疗原则和药物?

具体解答:

一、【问题】心绞痛的诊断、分型和鉴别诊断?

【解答】诊断

主要依据上述典型的临床症状,诊断即可成立。心电图等实验室检查必须结合临床综合分析判断,诊断确有困难的需行冠状动脉造影。

心绞痛的诊断分型:

(一)稳定型心绞痛

最常见,其特点为由劳力诱发的心绞痛。疼痛发生是由于有增加心肌需氧量的因素诱发,其诱发因素、发作疼痛的性质、部位及程度、缓解方式等基本相同,稳定无变化。

(二)不稳定型心绞痛

1.初发劳力型心绞痛 指既往无心绞痛或心肌梗死史,在1个月内新出现的劳力性心绞痛。或有过稳定型心绞痛但已数月不发生,现再次发生时间未到1个月以上,也可列入本型。本型易发展为心肌梗死或猝死。

2.恶化劳力型心绞痛 原为稳定型心绞痛,近1~3个月内症状加重,活动耐量降低,发作次数增加,程度加重,持续时间延长,含硝酸甘油量增多,症状缓解效果差,但可除外心肌梗死。

3.自发型心绞痛 其特点为疼痛发生与体力活动引起心肌需氧量增加无明显关系,但与冠状动脉痉挛,冠脉血流量减少或冠脉血流储备有关。与稳定型相比,心绞痛发作疼痛的程度重、时间长,不易被硝酸甘油所缓解,包括:

(1)静息型心绞痛:发生于安静休息时。

(2)卧位型心绞痛:发生于平卧休息或熟睡中,多在半夜,也可在午睡时,发病时不易被硝酸甘油所缓解,常需坐起或站立方可逐渐缓解。既往可有慢性劳力型心绞痛史,有多

支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄,其冠脉储备力明显降低。平卧时回心血量增多,导致心肌耗氧量增加所致。也有认为是属于重度劳力型心绞痛的表现。本型可发展为心肌梗死或猝死。

(3)变异型心绞痛:其特点为发作有周期性,且有定时发作倾向,如固定于午间或凌晨睡眠中疼醒,持续时间短则数秒,长可达20~30分钟,程度重,发作时心电图有关导联ST段增高,疼痛缓解后ST段回降等电位,血清心肌损伤标志物不增高。此型与冠状动脉痉挛有关,可发生在正常冠脉,也可在冠脉硬化或管腔狭窄的基础上发生。本型发展成心肌梗死的危险性较高。

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第19期

4.梗死后心绞痛 是指急性心肌梗死后早期(1个月内)出现的心绞痛。临床表现大多为自发性心绞痛。

心绞痛严重度分级:

采用加拿大心血管协会根据劳力型心绞痛的分类(1972年),共分为4级。

Ⅰ级:一般体力活动(如步行和登楼)不受限,仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

Ⅱ级:一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼,步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山,均引起心绞痛。

Ⅲ级:一般体力活动明显受限,步行1~2个街区,登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级:一切体力活动都引起不适,静息时可发生心绞痛。

心绞痛鉴别诊断

1.急性心肌梗死 有典型缺血性胸痛与心绞痛相仿,但疼痛持续时间长(多在半小时以上),程度剧烈。有典型心肌梗死心电图表现,并伴有动态演变。血清心脏损伤标志物(CK-MB、AST、cTnT或cTnI等)明显增高。

2.其他疾病引起的心绞痛 包括严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等,可据原发病鉴别。

3.肋间神经痛 疼痛常累及1~2个肋间,为持续性刺痛或灼痛,随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧,沿神经处压痛。

4.心脏神经症 多见更年期女性,发生于劳力后,为左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛,疼痛部位常变动。

5.不典型疼痛 还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变、颈椎病、带状疱疹等鉴别。

二、【问题】心绞痛的治疗原则和药物?

【解答】治疗

治疗原则为改善冠脉供血和减轻心肌耗氧量,同时治疗动脉硬化。

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第19期

(一)发作时治疗

1.休息 发作时立即停止活动,症状即消失。

2.药物 发作时立即硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化,1~2分钟起效,30分钟作用消失;硝酸异山梨醇酯(消心痛)5~10mg舌下含化,2~5分钟起效,2~3小时作用消失;也有供喷雾吸入制剂。各种硝酸酯类偶有头痛、头昏、面红、心悸等,偶也有血压下降。

(二)缓解期治疗

1.一般治疗 控制危险因素,如减轻体重、控制血糖、戒烟等,并将血压及血脂控制在达标水平。

2.消除诱因 避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸酯类药物。治疗并发的其他系统疾病,如甲亢、贫血等。

3.药物治疗

(1)硝酸酯类:扩张冠状动脉,增加侧支循环,增加心肌灌注;扩张静脉,降低心脏前负荷,降低心肌氧耗量。适宜于各类型心绞痛选择。注意事项:硝酸脂制剂24小时持续应用易产生耐药性。如无特殊,需夜间停止用药,以防耐药发生。

(2)β受体阻滞剂:通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。广泛应用于稳定型劳力性心绞痛。

注意事项:β受体阻滞剂应从小剂量开始,逐渐加量,使心率在休息状态下保持55次/分以上,并达到心绞痛控制满意为止。老年人用量应酌情减少。对病态窦房结综合征、房室传导阻滞、严重心力衰竭、低血压等患者不宜使用。β受体阻滞剂可与硝酸酯类药物合用,增加疗效,减少不良反应。停用本药时需逐渐减量,如果突然停用有诱发心肌梗死的可能。

(3)钙拮抗剂:主要扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,增加冠状动脉血流。维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率,降低心肌氧耗量。

注意事项:治疗变异性心绞痛以钙拮抗剂疗效最好。硝苯地平可反射性增快心率,可与β受体阻滞剂同用。地尔硫卓和维拉帕米有减慢心率、减弱心肌收缩力的作用,并与β受体阻滞剂有相加作用,因此不主张β受体阻滞剂与维拉帕米、地尔硫卓合用。

治疗稳定型心绞痛时的β受体阻滞剂和钙拮抗剂的选择:稳定型劳力性心绞痛首选β受

体阻滞剂;合并心动过缓、房室传导阻滞者选用硝苯地平;合并室上性心动过速者选用维拉帕米;合并肾功能不全、糖尿病者选用钙拮抗剂或β1选择性β受体阻滞剂;合并高脂血症者选用钙拮抗剂。

(4)抗血小板聚集药物:阿司匹林150~300mg口服,1次/日,可减少心绞痛病人发生心肌梗死的可能性。如对阿司匹林有禁忌,则可用氯吡格雷75mg口服,1次/日。

(5)调脂药物:他汀类药物可明显稳定动脉粥样硬化斑块、抑制斑块发生发展的炎症过程、改善血管内皮功能,降低冠心病患者心脏事件发生率。

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2016年第19期

4.介入性治疗和外科手术治疗 经皮腔内冠状动脉介入治疗(PCI)包括经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及冠状动脉内支架植入术(Stentting):适用于各型心绞痛病人≥70%狭窄的单支或多支冠状动脉血管病变,可使狭窄冠状动脉恢复正常血管内腔,改善心肌缺血,缓解症状,减少心肌梗死发生,其成功率可达95%以上。

外科手术治疗为冠状动脉旁路移植术(CABG):适用于多支血管病变不宜行PCI术的病人。

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