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各型瓣膜疾病如何鉴别?快掌握!

2020-07-08 09:30 医学教育网
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考点难度梳理> 案例分析技巧>热点关注 考试相关政策解读>

各型瓣膜疾病如何鉴别?这是心血管内科主治医师考试会涉及的重要考点内容,为了帮助大家了解,医学教育网为大家整理如下:

各型瓣膜疾病鉴别(都是考点)

二尖瓣狭窄

二尖瓣关闭不全

主动脉瓣狭窄

1.我国:风湿热(最常见,占50%)。2/3为女性。

2.反复链球菌性扁桃体或咽峡炎,无风湿热史(占50%)。

3.最常见的瓣膜疾病

4、单纯二狭占风心病的25%,二狭伴二闭占40%,主动脉瓣常同时受累。

1.我国:风心病

2.发达国家:二尖瓣粘液样变性

3、急性最常见病因感染性心内膜炎。

1.老年退行性主动脉瓣狭窄(单纯主动脉瓣狭窄最常见的原因)

2.风心病;风心最易猝死的瓣膜病,大多伴其他瓣膜病变。

3.先天性主狭的病因:先天性二叶瓣畸形

1.二狭→左房血进入左室受限→左房增大(压力大)→肺毛细血管压力高→肺淤血(肺水肿)→肺动脉高压→右室压力大→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大

2.●二狭不会出现左室肥大

二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房压力高→左房扩大、左室扩大(左下移位)→左心衰→肺淤血、肺高压→右心衰

主狭→左室射血减少→左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血(心绞痛)→脑缺血(晕厥)→肺淤血(呼吸困难)

1.肺淤血至劳力性呼吸困难,首发症状,最常见

2.左心房压力增高,导致支气管静脉曲张破裂造成大咯血。

3.肺静脉压升高至肺水肿。

1.慢性早期无症状

2.晚期20年以上可出现左心衰症状

3.急性可致肺水肿,引起右心衰

三联征:

1.劳力性呼吸困难(肺淤血引起,首发症状)

2.心绞痛(血射到冠脉少)

3.晕厥(运动或用力时,脑供血不足)

1.●心尖区舒张中晚期隆隆样杂音(特异性体征)

2.局限不传导

3.房颤时,舒张晚期杂音消失

4.●二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音、S1亢进

5.P2亢进,严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音

●(Graham-Steell格斯杂音)

记忆:武二哥是大侠

6.“颧红唇绀”叫●二尖瓣面容

7.心界扩大、心腰膨出●梨形心

1.●心尖部全收缩期吹风样杂音

2.●向左腋下左肩胛下传导

3.●二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖区及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音

4.部份伴有震颤.

5.S1减弱,P2亢进,可闻S3

1.胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音

2.先增强后减弱

3.可伴震颤

4.吸入亚硝酸戊脂后杂音增强

5.迟脉(只见于主狭)

动脉脉搏上升缓慢、细小而持续(细迟脉),在晚期,收缩压和脉压均下降。

X线、

超声心动图、心电图检查

超声心动图:首选、确诊价值

二尖瓣前叶曲线呈城墙样。

测定二尖瓣口面积:

正常4~6cm2

轻度狭窄1.5cm2~2cm2

中度:1.0~1.5cm2

重度狭窄≤1.0cm2

<2cm2 时有血流动力学障碍。

注:如果没有超声心动图,就选听诊

超声心动图:测定二尖瓣反流比值:

轻度 <20%

中度 20%~40%

重度 >40%

二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm

1.主动脉瓣口面积同二尖瓣。

主动脉瓣口面积正常3~5cm2

>1.0cm2为轻度主狭

0.75~1.0cm2为中度主狭

<0.75cm2为重度主狭,有血流动力学障碍。

2.心导管测定平均压差

<25mmHg 轻度

25~50mmHg 中度

>50mmHg 重度

3.射速速度

<3m/s  轻度

3~4m/s  中度

>4m/s  重度

X线:(梨形心)

1.左房大至左支气管上抬

2.左心缘变直有双房影,

3.食管下段后移

4.肺淤血,肺水肿和含铁血黄素沉着征象

X线特征:左室收缩时左房反向膨出

(球形心)

心电图:二尖瓣型P波:双峰P波,P波宽度≥0.12s;

V1 导联P波呈先正后负向波。

1.房颤:二狭最常见的并发症

注:房颤最常见的并发症脑栓塞,来自左心房、左心耳

2.体循环栓塞:2/3为脑栓塞

3.左心衰(急性肺水肿最严重并发症)

注:二夹患者症状突然减轻,提示全心衰

4.感染性心内膜炎(少见)

5.肺部感染(常见)

1.3/4的慢性二闭可见房颤

2.感染性心内膜炎比二狭常见

3.体栓塞较少见

4.左心衰

5.二尖瓣脱垂

1.心率失常:10%可有房颤,还可见室性心律失常,房室传导阻滞

2.心脏性猝死,多见于有症状者

3.心衰,胃肠出血

4.感染性心内膜炎,体栓都少见

1.二尖瓣瓣膜置换术:最好的治疗方法,优先考虑。有开瓣音,无活动风湿和血栓形成可行二尖瓣球囊成形术(要求面积1~1.5cm2,年龄25~40岁,心功能2~3级)。

2.房颤:控制心室率(洋地黄),电复律(成功后用奎尼丁维持窦性心律),抗凝

3.肺水肿:宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类;

‚避免使用扩动脉药和洋地黄(正性肌力药对二夹的肺水肿无益)

4.大咯血:坐位,用镇静剂、利尿剂、硝酸甘油降低肺静脉压,避免用扩小动脉、减后负荷药。

1.二尖瓣瓣膜置换术:最好的治疗方法

2.扩血管剂常用ACEI

1.主动脉瓣瓣膜置换术:一旦出现主狭症状或脉压差>50mmHg应尽快行置换术。

2.●禁用扩血管剂,特别是ACEI(考点)

3.伴高血压者慎用降压药,以防导致致命性低血压

4.不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状,慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。

5.主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰,不能承受手术,或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。

注意点

二尖瓣口<1.5cm2开始出现症状,应介入或手术治疗。

从急性风湿热至形成二狭>2年

从风心病至二闭症状>20年

风心瓣膜病最易导致心绞痛是主动脉瓣狭窄

★知识点:

①收缩期杂音(SM)见于——二闭、主狭; 

②舒张期杂音(DM)——二狭、主闭;

③第一心音正常——二闭、主狭; 

④第一心音亢进——二狭;

⑤第一心音减弱——二闭、主闭; 

⑥心尖搏动抬举感——二闭、主狭、主闭;

⑦心尖搏动减弱或正常——二狭; 

⑧并发症:并发栓塞——二狭、二闭、主狭、主闭;

并发房颤——二狭、二闭、主狭; 并发感染性心内膜炎——二狭、二闭、主狭、主闭。

二尖瓣狭窄最严重并发症是肺水肿;主动脉关闭不全晚期最主要并发症是心力衰竭;

感染性心内膜炎常见的死亡原因是心力衰竭;老年退行性心瓣膜病最常见临床表现房颤。

第一心音亢进、舒张期杂音,坐位杂音增强——左房黏液瘤。

一些易混概念

①脉压增大时可出现水冲脉 ②左室功能不全可出现交替脉 ③心包填塞可出现奇脉

周围血管征

点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征

De Musset征

点头征。见于脉压增大的情况,如主闭

水冲脉

见于主闭、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭

Traube征

枪击音。见于主闭、甲亢、严重贫血

Duroziez征

轻压听诊器于股动脉上可闻及连续全期吹风样杂音。见于主闭

毛细血管搏动征

见于脉压增大的疾病:主闭、甲亢

Austin-Flint杂音

见于严重主闭并左室增大,致相对性二狭

Graham Steell杂音

见于二狭伴肺动脉扩张,致相对性肺动脉瓣关闭不全。

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