2012年医师资格综合笔试报名表
| 实践技能准考证号 | 身份证号 | |||
| 姓 名 | 单 位 | |||
| 申请考试级别 | ||||
| （执业医师或执业助理医师） | ||||
| 申请考试类别（划√） | 临床、口腔、中医、中西医结合 | |||
| 是否同意报考医师资格综合笔试（划√）：是/否。 | ||||
| 本人承诺能够持长期有效身份证参加医学综合笔试，否则自愿放弃考试，承担一切后果。 | ||||
| 报考人签字：年 月 日 | ||||
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