河北任丘市传统医学师承出师考核申请表：
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||||||||||
| 出 生 年 月 |
籍 贯 | 出 生 地 点 |
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| 参加工作时间 | 现从事主要职业 | |||||||||||||
| 学 历 | 学 位 | 身份证号码 | ||||||||||||
| 单位名称 | ||||||||||||||
| 通讯地址及邮政编码 | ||||||||||||||
| 本人档案存放单位、地址及邮政编码 | ||||||||||||||
| 联系电话 | 传 真 | 电子邮件地址 | ||||||||||||
| 个 人 简 历 | ||||||||||||||
| 起止年月 | 学习（工作）单位 | 肄 毕 业 结 |
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| 指 导 老 师 姓 名 |
指 导 老 师 单 位 |
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| 指 导 老 师 职 称 |
指 导 老 师 工 作 年 限 |
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| 指 导 老 师 联 系 电 话 |
指 导 老 师 通 讯 地 址 |
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| 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 | ||||||||||||||
| 指 导 老 师 意 见 |
签 名： 年 月 日 |
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| 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 | 印 章 年 月 日 |
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| 省级中医药管理部门审核意见 | 印 章 年 月 日 |
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1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4.个人简历应从小学写起。
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