【中西医结合外科学】

　　1.患者男性，80岁，出现便血，伴贫血、腹痛、右下腹肿块l个月，无发热，伴明显消瘦，腹胀，应首先考虑诊断（ ）

　　A.慢性阑尾炎

　　B.阑尾类癌

　　C.结肠癌

　　D.溃疡性结肠炎

　　E.肠结核

　　答案：C

　　学员提问：阑尾类癌与结肠癌的区别？

　　答案解析：结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能：①近期内出现排便习惯改变（如便秘、腹泻或排便不畅）、持续腹部不适、隐痛或腹胀；②粪便变稀，或带有血液和粘液；③粪便隐血试验持续阳性；④原因不明的贫血、乏力或体重减轻等；⑤腹部可扪及肿块。应首先考虑诊断结肠癌。

　　阑尾类癌本身很少发生症状，一旦造成阑尾管腔阻塞，出现阑尾的急性炎症，表现为转移性右下腹痛，故阑尾类癌多在手术切除的阑尾病理检查或其他疾病行剖腹探查时发现。

　　2.患者女性，31岁，突然发作右上腹痛，表情淡漠，高烧寒颤，黄疸，血压下降，血白细胞20000／mm³，可诊断为（ ）

　　A.化脓性胆囊炎

　　B.总胆管结石

　　C.坏疽性胆囊炎

　　D.重症胰腺炎

　　E.重症胆管炎

　　答案：E

　　学员提问：化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎和重症胆管炎的区别？

　　答案解析：（1）单纯性胆囊炎可见胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。属炎症早期，可吸收痊愈。

　　（2）化脓性胆囊炎胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，有片状出血灶，粘膜发生溃疡，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重，解剖关系不清，手术难度较大，出血亦多。

　　（3）坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。

　　病情危重，出现休克为重症胆管炎。

　　3.老年人，瘢痕性幽门梗阻，全身情况差，应首选的手术方式是

　　A.胃大部切除术

　　B.全胃切除术

　　C.胃肠吻合术

　　D.胃大部切除术加淋巴结清扫术

　　E.高选择性迷走神经切断术

　　答案：C

　　学员提问：请详细讲解一下，A到E得适应症？

　　答案解析：

　　胃大部切除术

　　（1）手术绝对适应证：

　　①溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。

　　②溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。

　　③并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。

　　④溃疡病有恶变的可疑者。

　　（2）手术相对适应证：

　　①多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。

　　②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。

　　③其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。

　　胃肠吻合术

　　BillrothⅠ式——胃溃疡

　　BillrothⅡ式——各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡

　　全胃切除术

　　在胃切除术中常用的是胃全切除，胃大部份切除、半胃切除和胃窦部切除。

　　（1）全胃切除用于胃癌源位于胃体范围偏大者。

　　（2）胃大部切除适用十二指肠溃疡，骨酸分泌高的胃溃疡，胃远端的肿瘤。

　　（3）半胃切除适用于胃溃疡胃酸不高者。

　　（4）胃窦部切除主要用于十二指肠溃疡行迷走神经干切断或选择性迷走神经切断术的附加手术。

　　胃大部切除术加淋巴结清扫术——胃癌

　　高选择性迷走神经切断术

　　从理论上讲，应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法，但还存在着一些问题，如迷走神经解剖上的变异，切断不易保证安全，神经的再生也没有解决，所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广，有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不如胃大部切除术。临床上应用为期尚短，确实疗效有待进一步观察。

　　【中西医结合内科学】

　　1.某男，29岁，因寒战、高热、咳嗽4天入院。查体：血压110／70mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，右下肺可听到支气管呼吸音。X线示：肺段大片、均匀炎症浸润阴影，血象：白细胞l9×10⁹／L，中性粒细胞0.76.可诊断为（ ）

　　A.支原体肺炎

　　B.病毒性肺炎

　　C.克雷伯杆菌肺炎

　　D.葡萄球菌肺炎

　　E.肺炎球菌肺炎

　　答案：E

　　学员提问：D.葡萄球菌肺炎 E.肺炎球菌肺炎 的核心区别是什么呢？

　　答案解析：葡萄球菌肺炎患者咳嗽多有脓痰、痰带血丝或呈粉红色乳状。病情较肺炎链球菌肺炎更严重，常伴有明显的全身毒血症症状，危重者早期即可出现循环衰竭。

　　其他临床症状与肺炎球菌性肺炎的临床症状相似。因为没有出现葡萄球菌肺炎的特征性表现，故选择E.肺炎球菌肺炎。

　　2.男性，60岁。上腹隐痛l年，饭后腹胀，食欲减退，体检_般情况尚可。测定基础胃酸排出量减少，胃肠造影胃皱襞少，黏膜粗乱。诊断首先考虑为（ ）

　　A.胃溃疡

　　B.慢性萎缩性胃炎

　　C.胃癌

　　D.慢性浅表性胃炎

　　E.胃黏膜脱垂症

　　答案：B

　　学员提问：为什么呢？

　　答案解析：慢性萎缩性胃炎：胃粘膜颜色变淡：呈淡红、灰黄，重者呈灰白或灰蓝色。皱襞细少、黏膜下血管透见，可为弥漫性，也可呈局限性斑块状分布。周边境界不清。可表现为红白相间，以白为主，它是粘膜萎缩镜下最早表现。局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩（数量减少，功能减低），常伴有肠上皮化生。

　　3.反复呕吐导致电解质紊乱，丢失最多的是（ ）

　　A.K⁺

　　B.Na⁺

　　C.Ca²⁺

　　D.H⁺

　　E.Cl^-

　　答案：B

　　学员提问：请问老师，为什么选B呢？呕吐不是吐出很多HCL，为什么不选D或E？

　　答案解析：经消化道丢失：由于消化液含Na+较多，剧烈呕吐或腹泻时Na⁺可随消化液大量丢失。

　　2011年中西医结合执业助理医师：《答疑周刊》第2期word文档下载