甲状腺功能减退症的病因、临床表现、诊断、治疗

　　甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是因各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病。功能减退起始于胎儿期或新生儿期的称呆小病，因影响神经系统、尤其脑发育障碍，以严重智力低下、伴聋哑为突出，同时有黏液性水肿、生长和发育障碍；起病于儿童期的，生长、发育障碍及严重者有黏液性水肿。虽智力可有一定影响，甲状腺素替代治疗和可以改善发育和终身高；成人期起病的为成年型甲减，严重时出现黏液性水肿。

　　（一）病因

　　1.原发性（甲状腺性）甲减：占临床甲减的90%，

　　（1）是甲状腺本身病变引起，大多为后天原因甲状腺组织被破坏，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺大部切除术后、甲亢131I治疗后、化脓性甲状腺炎或甲状腺癌等甲状腺广泛毁坏等；

　　（2）其次是甲状腺素合成障碍，如缺碘性地方性甲状腺肿、抗甲状腺药物治疗或某些类似作用的药物锂、过氯酸盐等、某些长期大量碘摄入者；

　　（3）也有少数先天性的甲状腺合成障碍如先天性甲状腺缺如或发育不良、甲状腺激素合成酶系异常。

　　2.继发性（垂体性）甲减：此类甲减绝大多数后天性的、近年病例数增多，主要由于垂体肿瘤、垂体手术、垂体内或外照射、垂体卒中、希恩（Sheehan）综合征。罕见的有单一TSH分泌不足特发性甲减。

　　3.三发性（下丘脑性）甲减多为累及下丘脑区的肿瘤、慢性炎症或肉牙肿性病变，也有放射治疗或手术创伤等。

　　4.甲状腺激素抵抗综合征：这是一种少见的受体病。垂体和甲状腺激素合成及分泌正常，因外周组织器官对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥它的效应，表现为甲减症状群，血中T3、T4正常甚至增高。

　　（二）临床表现

　　成年型甲减主要为代谢紊乱及脏器功能障碍，甲状腺激素替代治疗后可恢复。临床表现因甲状腺激素缺乏严重性不同差别很大。

　　1.一般表现：畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝、动作缓慢、面色苍白，皮肤干粗多皮屑，黏液性非凹性水肿、体重增加，眼睑肿，鼻、唇、舌肥厚、声粗哑，毛发稀、脱落，指趾甲厚而脆，手脚掌色黄。

　　2.精神神经症状：记忆力、理解力、计算力、听力和智力均减退，严重时痴呆。可出现幻听、幻视、猜疑妄想，惊厥，昏睡，共济失调，步态不稳。

　　3.循环系统：心悸、气短，心动过缓、但活动后心动过速，心脏扩大、心脏黏液性肿而心肌肥厚，心包积液、并可胸腔、腹腔、膝关节腔等多发性浆膜腔积液。下肢非凹性水肿。

　　4.肌肉关节：肌力减退、收缩与松弛均迟缓，肌痛、肌痉挛、肌强直，可有腕管综合征。

　　5.其他：食欲减退、肠蠕动减弱、顽固性便秘。贫血，胃酸缺乏。性欲减退、男性阳痿、女性月经淋漓或闭经、不育。严重甲减女性半数有触发泌乳。黏液性水者有睡眠呼吸暂停现象。

　　6.黏液性水肿昏迷：发生于甲减病情发展的最严重阶段、很少见。常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。多见于老年人，表现为严重嗜睡、厌食、低体温（<35℃）、呼吸浅而慢。心动过缓、血压下降、腱反射不能引出、四肢肌松弛，严重时昏迷、休克、呼吸衰竭，心、肾功能不全，昏迷患者都有脑水肿。死亡率极高。

　　7.亚临床甲减：临床无甲减的症状、体征，也有一些患者有时有畏寒、便干或体重增加的诉述。血中甲状腺激素水平在正常范围、仅血中TSH水平持续高于正常，是最重要的诊断依据。

　　（三）诊断

　　甲减有许多临床症状和体征，辅以甲状腺激素检查，不难作出诊断。实验室检查结果TT₄、TT₃、FT₄、FT₃及rT₃均低，仅TSH高为原发性甲减。TSH不高，行TRH兴奋试验鉴别垂体性还是下丘脑性、TSH不能被兴奋为垂体性。TSH增高先于甲状腺激素FT₄、TT₄的下降，是原发性甲减最早表现。

　　原发性甲减患者，甲状腺手术后131碘治疗后等均有病史可循，慢性淋巴细胞性甲状腺炎时血清抗甲状腺抗体高，必要时可行甲状腺细针穿刺检查。对无特殊病史的自发甲减，这种慢性淋巴细胞性甲状腺炎是最常见的病因，诊断上还需注意是否同时存在其他自身免疫疾病。

　　血中甲状腺激素水平及TSH检查是甲状腺功能的确诊试验。吸131碘作为甲状腺功能的常规检查。而血脂测定、心电图与超声心动图等检查可了解甲减病情。

　　当诊为垂体性、下丘脑性甲减时，头颅CT、MRI等用于病因鉴别。

　　（四）治疗

　　1.甲状腺替代治疗

　　不论何种原因甲减，均需甲状腺激素替代治疗，除了药物性甲减等暂时性甲减，永久性甲减应终生服药。治疗目标是甲减的症状和体征消失、血清TSH、TT₄、FT₄水平达到正常，长期维持剂量也同样是根据甲状腺激素和TSH测定结果。

　　用药以左旋甲状腺素（L-T4）为首选、均从小剂量开始、逐渐递增到合适剂量。甲减越严重、起始剂量越小、递增越慢，每2～4周增加一次。递增太快，可能发生心绞痛甚至心肌梗死。左旋甲状腺素钠（L-T4），为纯T4制剂、半衰期7～9天。起始剂量12.5～50μg／d，每次递增12.5～25μg.每天一次服下。维持量大多在100～150μg／d，使TSH达到正常为度。干甲状腺片，含T4及T3两种活性成分，起始剂量10～20mg／d.维持量大多在60～120mg／d.部分患者服药后1小时左右有心率加快，可分次服药。国内不同厂家的干甲状腺片药理活性相差很大、换用时应予注意。

　　垂体性或下丘脑性甲减时，甲状腺替代治疗根据临床症状和血中甲状腺激素水平调整剂量，血清TSH已不能反映治疗剂量是否合适。

　　2.病因治疗和对症治疗：继发性甲减时，常常还有垂体和下丘脑病变及症状，也应同时治疗。

　　3.黏液水肿性昏迷的处理：立即抢救治疗。首先静脉注L-T4或L-T3，前者200-500pg、后者40～120pg，以后酌情给量，能口服后改为口服L-T4或L-T3（甲碘安）。同时，做好保温，注意心脏监护，给氧、保持呼吸道通畅可行气管切开术。氢化可的松静点。其他控制感染、纠正休克、纠正水和电解质紊乱、昏迷护理等同内科危重患者抢救。需注意的是患者常有脑水肿、尿少等，入水量不宜过多。

　　甲减黏液性水肿患者坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。