支气管哮喘——职业病主治医师考试辅导资料

　　一、临床表现

　　（一）症状

　　发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作性胸闷、气短或咳嗽。有些青少年表现为运动后出现胸闷和呼吸困难（运动性哮喘）。部分患者以咳嗽为主要表现（咳嗽变异性哮喘）。

　　（二）体征

　　发作时可见胸部过度充气，以呼气相为主的广泛哮鸣音，呼气相延长。严重哮喘可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀，呼吸音显著减弱（寂静肺）。哮喘重度医.学教育网搜集整理发作时，支气管高度痉挛或痰栓阻塞，气流减少，呼吸音降低或哮鸣音不明显，而气急不见缓解，是病情严重的标志。发作间期可无异常体征。

　　二、实验室和其他检查

　　（一）血液检查

　　可有嗜酸性粒细胞增高。

　　（二）呼吸功能检查

　　发作时表现为阻塞性通气功能障碍：FEV1/FVC、FEV1、PEF（峰流速）等下降。可有用力肺活量下降、残气量增加，肺总量正常。支气管舒张试验阳性（常用药物是：沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴胺）有诊断意义。发作间期肺功能正常的患者可表现为激发试验阳性（乙酰甲胆碱、组胺或运动）。

　　（三）动脉血气

　　发作时可有PaO₂降低、PaCO₂下降、表现为呼吸性碱中毒。当出现呼吸肌疲劳时，PaCO₂逐渐恢复至正常水平，当病情进一步恶化时Pa02继续降低、而PaCO₂逐渐升高，出现呼吸性酸中毒。严重缺氧可引起代谢性酸中毒。

　　（四）胸部X线检查

　　发作时两肺透亮度增加，膈肌低平，呈充气过度。缓解期多无明显异常。注意有无感染、肺不张、气胸、纵隔气肿等。

　　（五）特异性变应原检测

　　皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查，可证实患者的变态反应状态，了解诱发哮喘的过敏原和种类。

　　三、诊断

　　（一）诊断依据

　　1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。

　　2.发作时散在或双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。

　　3.治疗后症状可缓解或自行缓解。

　　4.症状不典型者至少应有以下一项阳性

　　（1）支气管激发试验或运动试验阳性: FEV1下降≥20%。支气管激发试验是用以测定气道反应性，可对气道反应性增高的程度作出定量判断。

　　（2）支气管舒张试验阳性（经吸入β2肾上腺素受体激动剂后，FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200ml）。

　　（3）PEF（峰流速）日内变异率或昼夜波动率≥20%。

　　5.除外其他疾病。

　　（二）分期

　　根据临床表现可将哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

　　急性发作期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重。常有呼吸困难。以呼气流量降低为其特征。

　　慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状。

　　临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

　　（三）病情评价

　　1.急性发作期根据患者的临床症状（呼吸困难、体位、精神状态等）、体格检查（呼吸频率、有无辅助呼吸肌活动或三凹征、哮鸣音、奇脉、心率等）以及血气分析的结果可分为轻度、中度、重度、危重。

　　2.哮喘控制水平分级是目前建议的日常哮喘管理的主要严重程度分级指标。

　　四、鉴别诊断

　　包括：COPD等阻塞性肺疾病、嗜酸粒细胞性支气管炎、过度通气综合征、上气道阻塞和异物吸入、声带功能紊乱、非阻塞性肺病（如弥漫性肺实质疾病）及非呼吸系统疾病（如左心衰竭、慢性鼻窦炎、胃食管反流病等）。

　　（一）心源性哮喘

　　见于左心衰竭，多有心脏病史和相应的体征。咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音，可有湿性啰音。心界扩大，可有奔马律。X线胸片可见心脏增大，肺淤血表现。难以鉴别时，可吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱，忌用肾上腺素或吗啡。

　　（二）COPD

　　多见于中老年人，有慢性咳嗽史。部分患者喘息常年存在，可间断加重，可有肺气肿征和湿性啰音。可合并哮喘。

　　（三）支气管肺癌

　　中央型肺癌阻塞大气道可出现进行性加重的呼吸困难和喘鸣，常无诱因，可有咯血。X线胸片、CT、纤支镜等可明确诊断。早期进行肺功能检查可发现大气道狭窄的特征性表现，可早期出现三凹征。

　　（四）变态反应性肺漫润

　　见于嗜酸性粒细胞肺浸润症（PIE）、过敏性肺炎（HP，外源性过敏性肺泡炎）等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状或轻或重，可有发热。部分PIE患者可有哮喘的临床表现（ABPA、CSS等）。X线胸片可见多发性淡片状浸润阴影，外周多见，可游走（见于PIE），或呈弥漫分布的小结节影或毛玻璃影。肺活检有助于诊断。

　　（五）嗜酸粒细胞性支气管炎

　　可表现为慢性咳嗽，需要与咳嗽变异性哮喘鉴别。其特征为肺通气功能正常、支气管激发试验阴性、痰嗜酸粒细胞比例≥3%。口服或吸入糖皮质激素有效。

　　（六）运动性哮喘

　　多见于较大儿童哮喘患者，健康人很少发生。一定运动量后，引起气道阻力增加，支气管平滑肌痉挛，导致哮喘发作或原喘息症状明显加重。出现呼吸困难，喘憋医.学教育网搜集整理伴哮鸣音。运动激发试验或舒张试验可明确诊断。

　　五、并发症

　　包括气胸、纵隔气肿、肺不张。长期发作和反复感染可并发慢支、支气管扩张、慢性肺源性心脏病等。

　　六、治疗

　　哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。

　　哮喘管理方案应包括5部分：

　　1、建立医患合作关系。

　　2、确定并减少危险因素暴露，

　　3、评估、治疗和监测哮喘，

　　4、处理哮喘急性加重，

　　5、特殊情况（哮喘患者妊娠、手术、合并鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、呼吸道感染及职业性哮喘、胃食管反流、阿司匹林诱发哮喘和过敏反应）的管理。

　　通过采用医患合作制定的药物干预策略，大部分患者可以达到该目标。治疗的调整是由患者哮喘控制水平驱动的一个循环。如果目前的治疗方案不能使哮医.学教育网搜集整理喘得到控制，应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘维持控制至少3个月时，治疗方案可以降级。

　　（一）常用药物

　　1.控制药物

　　（1）吸入型糖皮质激素（ICS）：是最有效的抗炎药物和控制哮喘气道高反应性,最有效的药物，能减轻哮喘症状，改善肺功能，提高生活质量，降低死亡率。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。大多数患者使用相对低的剂量即有疗效。吸烟可降低机体对ICS的反应，吸烟者可能需要增加剂量。

　　主要种类有倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。其中布地奈德是普米克都保的主要成分。适用于需使用糖皮质激素维持治疗以控制基础炎症的支气管哮喘患者 ；也适用于慢性阻塞性肺病患者（COPD），常规使用本品都保可减缓COPD患者FEV1的加速下降。副作用有：口干、口咽念珠菌感染、声音嘶哑等。通常于每次用药后反复清漱口咽部，可预防或减轻副作用。

　　（2）白三烯调节剂：为治疗轻度哮喘的控制药物之一，目前常用的药物为孟鲁司特。白三烯调节剂有轻度支气管扩张作用，能缓解症状，改善肺功能，减少哮喘急性发作。阿司匹林哮喘对该药反应良好。该药单独作为控制药物疗效不如ICS，对于中重度哮喘，与ICS联合使用，可减少ICS剂量。

　　（3）吸入型长效β2受体激动剂（LABA）：包括沙美特罗和福莫特罗。LABA不能减轻哮喘的气道炎症，故不作为单一治疗药物。当中等剂量ICS单独应用不能达到哮喘控制时，首选ICS与LABA联用，可使更多患者更快达到哮喘控制。联合剂型更方便，依从性更好。

　　（4）茶碱：小剂量有一定抗炎作用，作为控制药物疗效有限，可作为单独应用ICS未达到控制时的附加药物，但疗效不如附加LABA。

　　（5）全身糖皮质激素：未控制的重度哮喘患者可能需要长期（＞2周）口服糖皮质激素，但必须注意使全身副作用最小化。哮喘患者长期应用ICS的治疗指数（疗效/副作用）优于全身糖皮质激素。长期应用时口服制剂优于胃肠外给药。

　　（6）抗IgE抗体：限于治疗血IgE水平增高者，适应证为经ICS治疗未达到控制的重度变态反应性哮喘。

　　2.缓解药物

　　（1）吸入型速效β2受体激动剂：可用于缓解哮喘急性加重时的支气管痉挛，预防运动诱发的支气管痉挛。常用沙丁胺醇或特布他林定量气雾剂。当急性加重，应用此类药物疗效不理想时，提示需短期口服糖皮质激素。

　　β2激动剂的优缺点

　　优点：起效快.

　　有抗炎作用.

　　不足：不能减低COPD气道迷走神经张力.

　　快速耐受性.

　　反跳性支气管收缩.

　　心血管系统副作用大.

　　有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势。

　　推荐：在使用M受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与M受体

　　阻断剂一起联合用药。

　　（2）全身糖皮质激素：可防止哮喘急性发作加重，降低死亡率。首选口服剂型，如泼尼松或泼尼松龙。

　　（3）抗胆碱能药物：主要有异丙托溴铵，为M受体阻滞剂。其气雾剂作用比短效β2受体激动剂慢，但持续时间长。哮喘急性加重时可与吸入型速效β2受体激动剂联合应用。长期吸入异丙托溴铵可改善COPD患者的症状。噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24h以上。长期吸入可增加深吸气量，改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量。

　　M受体阻断剂的优点与不足

　　优点：是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管

　　舒张作用最强。

　　维持时间长

　　安全性高,对心血管影响小

　　长期使用无耐药性

　　不足:起效时间略慢于B受体激动剂

　　推荐：是ATS，ERS等呼吸学会的COPD GUIDELINE推荐的第一线用药，并推荐规则使用

　　注：COPD患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋，在COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。

　　正常气道有一定的胆碱能张力， 使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应。 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力对气道阻力会产生更大的效应。 相对而言，抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果。 在COPD， 胆碱能张力可能是气道狭窄的主要可逆因素。

　　（4）茶碱：短效茶碱可缓解哮喘症状。控释茶碱血药浓度稳定，作用时间长，不易出现药物副作用，可用于控制哮喘的症状，尤其是夜间症状。静脉注射用于重、危症哮喘。血茶碱浓度＞5mg/L即有治疗作用；＞15mg/L时不良反应增加。

　　机理：

　　抑制磷酸二酯酶，提高cAMP。

　　拮抗腺苷受体的作用

　　增强呼吸机的作用。

　　增强气道纤毛清除功能和抗炎作用

　　副作用：主要有胃肠道反应，心血管症状和兴奋性呼吸中枢，治疗范围的血药浓度为6-15ug/ml

　　（二）慢性持续期治疗方案

　　治疗分为1～5级。

　　第1阶梯：按需使用缓解剂。只用于偶有轻度症状的哮喘控制的患者。

　　第2～5阶梯的治疗是按需使用缓解剂联合规律使用控制剂。

　　（三）急性发作期治疗

　　哮喘急性发作期的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的：尽快缓解症状；解除气流受限和低氧血症；制订长期治疗方案以预防急性发作。

　　治疗措施：

　　1.氧疗使动脉血氧饱和度≥90%。

　　2.支气管扩张剂：首选重复吸入速效β2受体激动剂，第1h给药3次，随后根据需要间断给药。可给予定量气雾剂（最好与储雾罐一起使用），或经过雾化吸入给药。联合使用β2受体激动剂和抗胆碱能制剂能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于短效B2受体激动剂，须注意预防副作用发生。

　　3.全身糖皮质激素轻度哮喘急性发作经重复吸入速效β2受体激动剂疗效不好，或中重度急性发作者，均应尽早给予全身糖皮质激素。首选口服泼尼松龙（每公斤体重0.5～1mg）或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～160mg，或氢化可的松400～1000mg分次给药。疗程一般为5～7天，通常不需要递减撤药。

　　4.抗生素有感染征象者给予抗生素治疗。

　　5.机械通气治疗经上述治疗病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。适应证：神志改变；呼吸肌疲劳；PaC02≥45mmHg等。