医学教育网整理了中国医师协会继续医学教育项目学分证书领用申请表格式如下，希望对考生有所帮助：
中国医师协会（ ）级继续医学教育项目学分证书领用申请表：
主办单位盖章 编号
| 申 请 |
项目名称_____________________________________________________ 项目举办单位_____________________项目负责人___________________ 项目申报单位_____________________项目申报人___________________ 项目编号_________________________项目期数___________________ 计划开办日期___________________________地点___________________ 实际开办日期_____________________________开班地点_____________ 授予学分_________办班天数___________预计领取证书___________ 份 |
| 领 取 |
领取人签名___________________领证日期_________________________ 领证人单位_____________________________联系方式_______________ |
| 核 销 |
实发证书___________________份 多余交回___________________份 |
| 反 馈 资 料 |
会议教材 （ ） 日 程 表 （ ） 通 讯 录 （ ） 问 卷 （ ） 会议总结 （ ） 网上填写执行汇报 （ ） ※ 以上资料可交纸质,也可在网站上填写执行情况汇报 |
| 主任签字 |
备注：
1、 此表格由办班单位填写，相关表格可在中国医师协会网站上下载。
2、 填写好请发送本表格到xfgl2014@163.com，或者传真到010-64176654，联系人：代老师
验核经办人签名____________________ 年 月 日
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