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拟申请专业类别

教

育

背

景

时间

毕业院校及学历

工

作

情

况

时间

工作内容与职务、职称

其

他

情

况

指导相关专业硕士研究生经历

取得医师资格并注册时间，取得相应专业技术职务任职资格时间和任职情况

承诺签字

申报承诺：我自愿申报参医师资格考试中医执业医师分阶段考试第一阶段实证研究考官工作，承诺填报内容真实、准确，将按国家规定执考，遵守相关规定。

本人签字：

年月日