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病历与诊断方法

【考频指数】★

【考点精讲】

1.初诊病历的书写要注意以下事项：

病史内容连贯书写，不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史，而对既往史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

系统体格检查（一般状况、心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等），逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征；应重点记载。对专科情况，应详细记载。

辅助检查应根据病情而选择进行。

结合病史、体检、辅助检查，提出初步诊断。

处理包括所有药品（品名、剂量、用法及所给总量），特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

2.建立正确的诊断，一般要经过“调查研究、搜集资料”，“综合分析、初步诊断”和“反复实践、验证诊断”3个步骤。

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