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各科中西医结合诊疗规范

慢性萎缩性胃炎
【定义】
慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型,呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少,功能减低),常伴有肠上皮化生及炎性反应,其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织检查的病理所见。
本病属中医“胃肠病”,“痞证”、“嘈杂”等范畴。
【诊断标准】
(1)胃镜诊断标准:黏膜色泽灰暗、灰白,皱襞细小,呈细颗粒状,黏膜血管显露。萎缩粘膜的范围可以是弥漫的也可以是局部的,甚至是小灶性的,粘膜变薄而凹陷,境界常不明显。
(2)病理诊断:胃固有腺体减少,可有肠上皮化生或假幽门腺化生。
腺体萎缩分级标准:
轻度:粘膜层厚度尚正常、腺体排列尚好,仅有个别或局部腺体萎缩,固有腺体减少1/3以内。
中度:粘膜层变薄、腺体排列紊乱,固有层中结缔组织较多,粘膜肌层增厚,腺体减少达1/3—2/3。
重度:粘膜明显变薄、腺体减少超过2/3。
胃粘膜炎症分级标准:
轻度:慢性炎性细胞局限于黏膜浅层,不超过黏膜层的1/3。
中度:慢性炎性细胞较密集,超过黏膜层的1/3。
重度:慢性炎性细胞密集,占据黏膜全层。
肠上皮化生分级标准:
轻度:胃粘膜内出现零星的肠化腺体,其量不超过腺体的1/3。
中度:肠化腺体占腺体的1/3—2/3。
重度:肠化腺体占腺体的2/3以上,或全部腺体被肠化上皮所替代。
异型增生分级标准:
轻度:粘膜结构和上皮细胞的异型增生很轻微,且肯定为良性病变者。再生型仅限于粘膜浅部,隐窝型则见于粘膜深层。
中度:细胞增生活跃,结构异型和细胞异型较明显。
重度:细胞增生相当活跃,结构异型和细胞异型非常明显,或判定良性、恶性困难者。
【辨证分型】
本病在中医学中主要归属于“胃痞”、“嘈杂”“胃脘痛”的范畴。病因病机主要有 感受外邪、饮食不节、七情失和、久病素虚诸劳等,导致胃气郁滞,或者脾胃失养,胃失和降。其基本病位在胃,但与肝、脾的关系密切。中焦气机不利,脾胃升降失职是导致本病发生的病机关键。若日久不愈可导致血行不畅,脉络瘀滞,血络损伤,发生吐血、黑便,甚至积聚(如胃癌)等变证,依其病因病机可分五型:
(一)  脾胃虚弱证
病机:中焦气虚,胃失温养
主证:胃脘隐隐作痛,食后尤甚
次证:喜暧喜按,纳呆便溏,泛吐清水,神疲乏力
舌脉:舌淡苔白,脉细
(二)  肝胃不和证 
病机:肝失疏泄,横犯脾胃
主证:胃脘胀痛,攻撑胸胁
次证:嗳气频作,嗳气吞酸,口干而苦,遇情志变化而加重
舌脉:舌苔薄白,脉弦
(三)  胃阴不足证
病机:阴津不足,胃失濡养。
主证:胃脘隐痛,嘈杂不适,
次证:胃纳欠佳,口干便结
舌脉:舌红,苔黄少津,脉细或细弱 
(四)  脾胃湿热证 
病机:湿热中阻,脾胃受困
主证:胃脘满闷不适,疼痛不已
次证:口臭纳呆,便溏不畅
舌脉:舌苔黄腻,脉滑 
(五)  气滞血瘀证
病机:久病入络,瘀血阻胃
主证:胃脘疼痛,日久不愈,痛有定外,痛如锥刺
次证:形体消瘦,面色晦滞,
舌脉:舌有瘀斑,脉弦细
【治疗方案】
(一)治疗原则:消除或削弱攻击因子,增强胃黏膜防御能力,改善胃肠动力,必要时联用中药、抗抑郁药和镇静药。
(二)辨证施治
1、辩证论治
(1)脾胃虚弱证
①治法:健脾益气,行滞止痛
②方药:香砂六君子汤(《时方歌括》)
组成:10g 炒白术10g 茯苓10g 木香15g 砂仁3g(后下) 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 丹参10g 莪术10g
③中成药:香砂六君子丸 3g, 3次/日
(2)肝胃不和证
① 治法:疏肝理气,和胃止痛。
② 方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)合芍药甘草汤(《伤寒论》)加减
柴胡5g 白术10g 白芍20g 法半夏6g 黄芩10g 仙鹤草15g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草5g
③ 中成药:气滞胃痛颗粒,一次6片,一日3次。
(3)胃阴不足证
① 治法:养阴益胃 和中止痛。
② 方药:一贯煎(《柳州医话》)合芍药甘草汤(《伤寒论》)加减。
南北沙参各12g 麦冬15g 生地10g 玉竹15g 白芍20g 法半夏6g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草6g
③中成药:养胃冲剂,5克,3次/日(5克/袋)
(4)脾胃湿热证
① 治法:清热化湿,健脾和胃
② 方药: 黄连温胆汤(《备急千金药方》)加减
半夏12g 陈皮12g 茯苓10g 甘草10g 枳实10g 竹茹6g 黄连10g 栀子10g 苍术10g 白豆蔻10g
③ 中成药:摩罗丹 9g 3次/日。
(5) 气滞血瘀证
① 治法:行气活血,通络止痛。
② 方药:四逆散(《伤寒论》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)
枳实6g 柴胡6g 甘草6g 芍药10g 丹参24g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归12g 莪术6g 丹参10g
2、其他治法
针法
(1)  取穴足三里、肝俞、胃俞,向穴位注射黄芪、当归注射液,可保护胃黏膜、逆转肠上皮化生、防止癌变。
(2)  耳针疗法:胃、脾、肝、交感、神门
(3)羊肠线穴位埋入:利用肠线持续刺激俞穴达到疗效,取胃俞、中脘为主穴,辨证配穴,采用多向埋线法。
(4)拔罐及耳压:背俞穴拔罐或采用针刺华佗夹背穴加背俞穴拔罐、点穴;或以中医辨证取穴针刺的同时,辅以耳穴贴压,取脾、胃、肝、大肠、小肠、神门等穴,用磁珠对准上述穴位贴上,以手压觉痛为适,嘱患者每日自行以手按压4-6次,每次1-min,5天后取下;或以脾、胃、神门,皮质下胃为主穴辨证配穴,配合中药健脾益肾,理气活血剂。
单方验方
黄芪30克,肉桂10克,吴茱萸10克,枳壳10克,片姜黄10克,川芎10克,红花10克,桃仁10克,丹参30克,三棱10克,莪术10克,甘草6克。
(三)西医治疗
1、  消除或削弱攻击因子 :
(1)根除Hp:
质子泵抑制剂(PPI)为中心三联方法:PPI标准计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g(痢特灵0.1g),均一日两次,疗程一周;PPI标准计量+痢特灵0.1g+克拉霉素0.5,均一日两次,疗程一周。
铋剂为中心:丽珠得乐标准剂量+阿莫西林1.0g(克拉霉素0.5g)+痢特灵0.1g, 均一日两次,疗程一周。
复治病例:PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g(痢特灵0.1g)组成四联疗法,疗程一到二周;或PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g,疗程一到二周。
2、  抑酸或抗酸治疗:适用于胃粘膜糜烂或以烧心、泛酸、上腹饥饿痛等症状为主要表现者,根据病情或症状的严重程度,选用抗酸剂、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,如氢氧化铝、雷尼替丁或洛赛克。
3、  针对胆汁反流、服用非甾体类抗炎药等原因导致的胃黏膜损伤,可分别给予铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶等药物。
4、  保护胃黏膜:适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者,药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂(达喜0.5tid餐后1小时嚼服)和有黏膜保护作用的硫糖铝(迪先10ml bid) 等。
5、  促进胃动力:适用于腹部饱胀、早饱等症状为主者,可选用吗丁啉或莫沙比利等。吗叮啉10mg tid;莫沙比利5-10mg tid。
6、  抗抑郁治疗:抗抑郁药和镇静药:适用于睡眠差、有明显精神因素者,可配合给予谷维素或舒乐安定等,以减轻精神症状。
7、  内镜下治疗:慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生系癌前病变,可考虑行内镜下黏膜剥离切除术。
【诊疗策略选择】
(一)诊治流程
消化不良症状

问诊、查体

胃镜/GI,其他相关检查(排除器质性疾病) 经验治疗2周(根除HP、抑酸、促胃动力等)

慢性萎缩性胃炎 非慢性萎缩性胃炎      无效 有效

辨证论治 经验治疗2周 相应诊治 停药 随访
(根除HP、
抑酸、促胃动力等)

有效 无效

停药 随访 大剂量PPI或重新评估诊断

慢性胃炎 非慢性胃炎

行为、心理治疗 相应治疗
抗抑郁治疗

中医辨证治疗路径

(二)辨证要点
1、按辨证分型组方中药治疗,可单独用于慢性萎缩性胃炎;或与西药同时应用,有助于症状改善。
2、肝胃不和证伴有胃中灼热、苔黄者,加黄连、栀子以淸降胃火;如自觉胃脘发凉、喜热饮者,加吴茱萸、干姜以温中散寒;气郁甚者加佛手或炒枳壳、麦芽;嗳气甚者加刀豆壳;胆汁反流者加金钱草;泛酸甚者加煅乌贼骨、白芨、大贝母;夜寐不佳者加百合、夜交藤等。
3、脾胃虚弱证伴腹胀痛甚者加佛手、枳壳;热甚者加栀子、蒲公英;便溏者加炒楂曲、黄芪;纳少者加焦三仙等。
4、脾胃湿热证伴气滞腹胀加厚朴、大腹皮;热盛便秘加大黄、槟榔;纳少者加神曲、鸡内金。
5、胃阴不足证有恶寒又见大便干结甚者,加肉苁蓉、莱菔子;腹胀痛甚者加香橼皮、佛手;阴虚胃热甚者加石斛、天花粉等。
6、气滞血瘀证伴胃痛重者加延胡索,腹胀甚加厚朴、青皮,消化不良加焦三仙;如有出血者加白芨、参三七等。
(三)治疗特点
消除或削弱攻击因子,包括辛辣、烟、酒饮食刺激,根除幽门螺杆菌、停用非甾体类
消炎药等;增强胃黏膜防御;促进胃动力;必要时加用抗抑郁药和镇静药;强调门诊随访,
定期胃镜检查,早期发现重度异型增生,必要时行内镜下黏膜剥离切除术。
【疗效评判】
西医症状疗效评定标准:
治愈:症状消失;
好转:症状减轻;
未愈:症状不变。
中医症状疗效评定标准:
痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,治疗后证候积分减少≥95%;
显效:临床症状、体征明显改善,治疗后证候积分减少≥70%;
有效:临床症状、体征改善,治疗后证候积分减少≥30%;
无效:临床症状、体征无改善,治疗前后证候积分减少<30%。
注:计算公式(尼莫地平法)为[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前积分]X100%。
胃镜及组织学疗效判定:
临床痊愈:腺体萎缩恢复正常或消失;
显效:腺体萎缩基本恢复正常,或减轻2个级差;
有效:腺体萎缩减轻1个级差;
无效:无改善或加重。
【参考文献】
1、  中华医学会消化病学分会。全国慢性胃炎研讨共识意见。[J]中华消化杂志,2000,20(3):199-201。
2、  中华医学会消化病分会胃肠动力组.我国消化不良的诊治流程和指南.胃肠病学,2000,5:141。
3、  国家中医药管理局。中医病证诊断疗效标准。南京:
脓毒症的诊疗规范
【定义】
脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS);是各种严重感染、休克、创伤、烧伤、缺氧、再灌注损伤及外科手术后常见的并发症,也是诱发脓毒性休克(Septic Shock)、多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)的重要原因。尽管医疗手段在不断发展,广谱抗生素在临床上广泛应用,但脓毒症患者的病死率并没有下降,迄今仍然是世界范围内非心脏病重症监护患者的首位死亡原因。
本症在中医学中无相应的病名,因其以炎症反应、发热为主要特点,大多数学者将其归为“外感热病”或“温热病”范畴,认为脓毒症是温热病邪热炽盛,深入营血,与血互结,迫血妄行;或因外伤、产伤等气血虚损,不能充盈脉道,血行缓慢而夹瘀;无论是瘀热阻络还是血虚夹瘀,均导致气血失调,血流瘀滞,瘀毒互阻脉道,脉络失和。此毒既有外来者,来自六淫之邪,时疫之气,又有内生者,来自体内水精代谢失常。
【诊断标准】[3]
急性病人出现的器官功能障碍,在无干预的情况下不能保证稳定。
1.确诊的感染或高度疑似的感染同时具备以下特征:
1)T >38ºC or <36 ºC
2) HR >90 beats/min
3) RR>25 breaths/min
2.炎症反应的生化学指标
WBC>12000/L 或 <4000/ L , 或不成熟 >10%,淋巴计数减少
CRP >正常值+2个标准差
前降钙素>正常值+2个标准差
血清乳酸>3mmol/L
血清内毒素>正常值+2个标准差血糖>7.7mmol/L(无糖尿病史)
CD14单核细胞HLA-DR表达率> 30%3.器官功能障碍指标1)低血压状态(SBP<80mmHg,平均动脉压< 70mmHg,成人SBP下降值>40mmHg)
3.低血氧状态(氧合指数Pa02/Fi02 <300)
急性少尿(尿量0.5ml//kg/h持续2小时 以上),明显水肿或液体下平衡>20 ml//kg/超过24h 血肌酐增高(> 0.5mg/dl)
高胆红素血症( > 4g/l )
血小板减少( < 10*1012/l )
凝血异常(APTT > 60S或INR > 1.5)
腹胀(肠呜音减少)持续时间减少超过24小时
格拉斯评分<14分
符合(1)中的>2项或(2)中>1项即可诊断,在此基础上出现(3)中任何1项即可诊断严重脓毒症
【辨证分型】[4]
本病的形成,多是由于外邪侵袭,或素体亏虚,有服感外邪、严重创伤等,致使热毒炽盛,脏气耗伤,气滞血瘀,痰饮内生,瘀毒互结,腑气不通,阴阳失调,甚至阴阳离决所致。根据病程中的证候表现不同,可分为下列证型:
(一)毒热内盛证:
临床表现:高热持续不退,烦躁,神昏,恶心呕吐,痰热壅盛,口干欲饮,大便秘结,舌质红绛,脉数;
(二)瘀毒内阻证:
临床表现:高热或神昏,或疼痛状如针刺刀割,痛处固定不移,常在夜间加重,肿块,出血,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉迟或沉弦。
(三)气阴耗竭证:
临床表现:身热骤降,烦躁不安,颧红,神疲气短,汗出,口干不欲饮,舌质红少苔,脉细数无力。
(四)阳气暴脱证:
临床表现:喘急,神昏,大汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝,舌淡苔白。
【治疗方案】
(一)  治疗原则
脓毒症治疗的关键是积极有效地控制原发病,避免和消除各种诱发因素。救治原则为消除病因、控制感染、阻止触发因子、有效地抗休克、改善微循环、重视营养支持、增强免疫力、防止并发症,实行综合防治。
(二)  辨证施治
1. 毒热内盛证:
治法:清热解毒,泻火救阴。
方药:清瘟败毒饮加减。
生石膏30 生地黄15 犀牛角(水牛角代)30黄连6栀子15 桔梗10 黄芩10 知母15 赤勺15 玄参15 丹皮15 竹叶15 甘草6
中成药:醒脑净注射液静脉滴注,紫雪丹内服。
2. 瘀毒内阻证:
治法:清热解毒、活血逐瘀
方药:桃红四物汤合犀角地黄汤加减
桃仁6 红花6 川芎9 白芍12 当归12 生大黄粉6犀牛角(水牛角代)30 生地12 丹皮9黄芩10黄连6
中成药:醒脑净注射液配合丹参注射液静脉滴注。
3. 气阴耗竭证:
治法:益气养阴,敛汗潜阳
方药:救逆汤加减
太子参30 麦冬10 干地黄10 生白芍15 阿胶10 生龙骨30 生牡蛎30 炙甘草6
中成药:醒脑净注射液配合参麦注射液静脉滴注。
4. 阳气暴脱证:
治法:回阳救逆,益气固本
方药:四逆汤加减
附子10 人参15 干姜6 麦冬15 五味子15 甘草6
中成药:参附注射液静脉滴注或参附注射液合参麦注射液静脉滴注。
(三)  西医治疗
1.基础治疗:评估患者病情严重程度和针对性监护。
(1)病情评估:对患者进行原发病种和急性生理学与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、MODS评分。
(2)生命体征监护:体温(T)、脉搏(P)、呼吸频率(R)、血压(BP)、24小时尿量、意识的变化;
(3)器官功能监护:血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、代谢功能(血糖、血脂)等。
(4)血流动力学监护:心功能不全、血压不稳定者可进行血流动力学监护。
2.防治休克
(1)液体复苏:一旦临床诊断脓毒症或脓毒症诱发的组织低灌注,应尽快进行液体复苏,采用胶体与晶体1:2输入,第一个6小时内复苏目标为中心静脉压达到8—12mmHg,平均动脉压在60--70 mmHg,尿量≥400-600/24h。
(2)血管活性药物的应用:经过充分的液体复苏,如果不能恢复动脉血压和组织灌注,需要应用血管活性药物。多巴酚丁胺可增强心脏收缩力、增加心排出量、增加心率并降低肺毛细血管楔压,是抗脓毒性休克的一线用药,用于充分液体复苏的患者,常用剂量为2-5ug/(kg•min),多巴胺或去甲肾上腺素也可以作为抗脓毒性休克的一线药物。
3.积极控制感染
(1)控制感染源:可采用脓液引流、清除感染或坏死的固体组织,取出感染的异物或装置、纠正引起微生物污染的不正常解剖结构等方法,选择控制措施时应尽量采取对患者损伤小,治疗效果彻底,并发症少的方法。
(2)抗生素的应用:采用序贯性抗生素治疗。包括三个给药阶段:a、在培养 和药敏报告之前, 应按照经验性抗生素方案给药, 抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合正确全理应用, 同时选用对肝肾功能影响较小的抗生素,b、取得药敏报告后, 应选用针对性更强的抗生素治疗以取得最佳疗效, 并需预防二重感染的发生,c、在抗生素治疗7-9d后, 若患者情况明显好转, 可改换口服治疗, 有条件可应用内毒素拮抗剂。
4.呼吸支持
在保持呼吸道通畅的条件下,改善或纠正低氧或二氧化碳潴留及代谢紊乱。
(1)氧疗:持续低流量给氧或经面罩持续正压吸氧。
(2)机械通气:是目前治疗呼吸衰竭的主要方法,必要时可气管切开。
5.肝肾功能支持
(1)监测肾功能,保证肾脏的有效血流量,保证尿量≥30ml/h,当出现肾功能不全时,采用血液净化治疗。
(2)监测肝脏酶学水平,可适当补充氨基酸制剂或维生素,以减轻肝脏负担,保护肝功能。
6.保护胃肠道功能
(1)所有脓毒症患者均给予制酸剂及胃肠黏膜保护剂,预防应激性溃疡,防治胃黏膜损伤。
(2)出现消化道大出血,应及时输血,或尽早进行内镜下止血。
(3)注意肠道菌群变化,应用微生物制剂维持肠道正常菌群比例。
(4)胃肠道功能不良时,选用胃肠动力药或给予通里攻下中药。
7.营养支持
采用分阶段代谢营养支持治疗。a、第一阶段即患者处于高度应激状态, 有效循环量, 水盐电解质平衡得到粗步处理后, 但胃肠功能仍处于明显障碍时, 应采用完全的胃肠外营养(TPN), 病人每日应从中心静脉或周围静脉注入TPN营养液, 对提高免疫力有一定的帮助,应积极加以补充。第二阶段即病情有缓解, 胃肠道功能明显恢复时可肠内、肠外营养同时进行, 其配方应合理组合, 肠内营养可给予易消化和吸收的要素饮食。c、第三阶段即病情得到完全控制, 胃肠道功能完全恢复时, 逐步过渡直至全部应用肠内营养。代谢支持的重点是尽可能保持正氮平衡, 而非普通的热量供给。应用根据不同组合的代谢支持配方, 这是提高治愈率的一个重要条件, 也是阻止病情进一步发展的关键性节之一。
8.脓毒症的辅助治疗
(1)血糖控制:在脓毒症患者中通过强化胰岛素控制血糖可显著降低死亡率,使血行感染减半,无论患者是否有糖尿病病史,强化胰岛素治疗可减少多器官衰竭所致的死亡。
(2)肾上腺皮质激素的应用:单纯未出现休克表现时不主张使用糖皮质激素,在血压不能维持正常,尿量明显减少,晚期呼吸窘迫综合征和肾上腺皮质功能不全时,可应用小剂量肾上腺皮质激素,不主张大剂量使用,用药后期可改口服,每3天减半量,直至停药。
9.中药针剂
血必静注射液是我国唯一通过Ⅱ、Ⅲ期临床试验的治疗脓毒症的中药新药,该药具有明确的拮抗内毒素、拮抗炎性介质的作用。血必净注射液50ml-100ml加0.9%生理盐水100ml静脉点滴,每天2次。
【疗效判定】[4].
1.痊愈:症状、体征、实验室检查(外周血白细胞)三项均恢复正常。
2.显效:病情明显好转,但上述三项中有一项未完全恢复正常。
3.进步:用药后病情有所好转,但不够明显。
4.无效:用药后病情无明显进步或有加重者。
【参考文献】
[1].林洪远.脓毒症----挑战与对策[J].中国危重病急救医学,2004,16:325-327
[2]Marx G,Resuscitation from septic shock with captillary leakage [J]. Shock, 2004,21:336-341
[3]2006年全国危重病会议脓毒症的诊断标准.
[4].中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则,1995。
肠易激综合征
【定义】
肠易激综合征(irritable bowel syndrom,ibs)是一种以腹痛、腹胀、大便习惯改变为主要特征,并伴有大便形性状异常,长期或间歇发作而目前尚缺乏形态学、细菌学和生化学指标异常的肠功能障碍性综合征.
【诊断标准】
一、症状指标
反复发作的腹痛或不适, 最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:
1. 排便后症状缓解。
2. 发作时伴有排便频率改变。
3. 发作时伴有大便性状(外观)改变。
诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中,筛选可评估的患者时,疼痛和(或)不适出现的频率至少为每周2天。
二、检查指标(用于排除器质性病变)
1. 一般情况良好,系统检查仅发现腹部压痛;
2. 血、尿、便常规及培养(至少3次)正常,便潜血阴性.
3. 肝、胆、胰腺功能及B超正常.
4. 甲状腺功能测定正常.
5. x线钡餐灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象;
6. 肠镜检查示部分患者肠运动亢进,无明显黏膜异常,组织学检查基本正常.
注意事项:既应避免轻率的诊断,又应避免盲目的检查,一般可按症状指标诊断并给予试验治疗,但对下列情况应注意排除器质性病变1)年龄在45岁以上者;(2)症状在夜间重或影响睡眠者;(3)伴发热、贫血、便血、体重减轻明显、有肠梗阻症状者;(4)随访中有任何症状体征变异者,均应认真检查以排除器质性疾病,特别应注意排除乳糖酶缺乏症、甲状腺功能亢进症等疾病.
【辨证分型】
中医认为本病主要是由情志因素引起的,情志不畅,郁怒伤肝,肝失疏泄,肝气克脾,肝脾失调,引起升降失调,产生胸胁胀闷,食少嗳气,抑郁恼怒时即腹痛腹泻; 情志不畅,还可引起气机郁滞,通降失常,大肠传导失职,糟粕内停,产生便秘、嗳气,腹胀等,临床当辨寒热虚实,证型可分四类.
(一)肝气乘脾证
病机:情志不畅,郁怒伤肝,肝失疏泄,肝气克脾,肝脾失调
主证: 腹痛即泻,泻后痛减(常因恼怒或精神紧张而发作或加重),少腹拘急,胸胁胀满窜痛.
次证:肠鸣矢气,便下黏液,情志抑郁,善太息,急躁易怒
舌脉:舌红,苔薄白,脉弦或弦细.
(二)脾胃虚弱证
病机:脾胃虚弱,寒湿内蕴
主证:经常餐后即泻,大便时溏时泻,夹有黏液,食少纳差,食后腹胀,脘闷不舒.
次证:腹部隐痛喜按,腹胀肠鸣,神疲懒言,肢倦乏力,面色萎黄.
舌脉:舌质淡,舌体胖有齿痕,苔白,脉细弱.
(三)肝郁气滞证
病机:肝气郁结,传导失常.
主证:便秘,欲便不畅,便下艰难,胸胁或少腹胀满窜痛
次证:肠鸣矢气,烦躁易怒,嗳气呃逆,食少纳差,后重窘迫,失眠多梦,口苦咽干、
舌脉:舌红苔薄白,或薄黄,或薄腻,脉弦,或弦数
(四) 寒热夹杂证
病机:寒热不调,运化失常
主证:腹泻便秘交替发作,便下粘冻或夹泡沫,便前腹痛,解便即缓而停便发作
次证:腹胀肠鸣,口苦,肛门下坠,排便不爽.
舌脉:舌暗红,苔白腻.,脉弦细或弦滑
(五) 大肠燥热证
病机:肠胃积热,伤津耗液,大便干结
主证:大便秘积,数日1行,粪如羊矢,外裹黏液,少腹结块,按之胀痛
次证:头晕头胀,形体消瘦,口干或口臭,失眠,焦虑.
舌脉:舌质红,少津苔黄或黄燥苔,脉细数.
【治疗方案】
一、治疗原则:
1、积极寻找并去除促发因素。
2、对症、心理和行为综合疗法。首先告诉患者通过检查分析已排除器质性疾病,而确诊为ibs,科学准确说明疾病的性质和预后,是一种良性的功能性疾病,经过治疗调理是完全可以治愈的,纠正患者曲解的认知,达到正确认知自己的病情,树立胜病信心.
通过与患者的交流,分析暴露其与ibs发病有关的心理机制,阻断心理因素与临床症状之间的恶性循环,调整患者的情绪和行为,建立合理规律的生活方式,以改善患者的临床症状和生活质量.
由于个体对进餐所产生的复杂反应存在差异,患者大脑皮质对食物的色、香、味等都能诱发胃肠道反应,因此,应建议患者对饮食种类进行认真评估,尽量避免能使自己产生胃肠不适的食物.一般应避免过量的脂肪及刺激性食物如咖啡、浓茶、酒精等的摄取,对某些食物不耐受明显者,必须禁食该食物.关于饮食中纤维素含量问题,应根据病情需要和个体反应情况来确定.
3 西药治疗
(1) 解痉剂
钙离子通道阻滞剂 适用于治疗腹泻为主型或痉挛性便秘的ibs患者,常用的有匹维溴胺,50mg,3次/d,饭后口服;还有奥替溴胺,40mg/次,2-3次/d,口服.
多离子通道调节剂 此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道,对平滑肌运动具有双向调节作用,故适用于腹泻型和便秘型ibs患者,马来酸曲美布汀(商品名援生力维、诺为等),100mg,3次/d,口服.
抗胆碱能药 选择性毒蕈碱受体拮抗剂,常用的有颠加片,10mg; 普鲁本辛片,15-30mg; 阿托品片,0.3-0.6mg,均3次/d,口服.毒蕈碱m1受体拮抗剂哌吡氮平(pirezepine),
50mg,2次/d,口服,m3受体拮抗剂扎非那新已试用于临床.
促动力剂 适用于腹胀、胀气和慢通过型便秘的ibs患者.常用有西沙比利和莫沙比利,均5-10mg,3次/d,口服;最近推荐的新药有普卡比利、替加色罗(tegaserod,泽马可),均能促进结肠运动,治疗便秘.
通便剂 对便秘主导型者可试用容积性泻剂,如纤维素、康肠尔等.慎用刺激性泻剂和高渗性泻剂.
止泻剂 可用于腹泻主导型ibs患者.洛哌丁胺,2mg,3-4次/d,口服;复方苯乙哌啶,2.5-5.0mg,3-4次/d,口服.
抗抑郁药 对伴有精神症状或反复发作者,可试用小剂量抗抑郁药,以三环类较为常用,阿米替林,10-25mg,2-4次/d,口服;氟西汀(百忧解),20mg,2-4次/d,口服.
内脏止痛剂 以下各药均有降低内脏敏感性的作用.
生长抑素及其类似物如奥曲肽,100mg,皮下注射.
阿片样受体拮抗剂 如非多托泰.
胃肠微生态制剂 适用于伴有肠道菌群失调的ibs患者.常用药物有培菲康、普乐拜尔、金双歧、丽珠肠乐、整肠生、肠泰口服液、谷参肠安等.
4.中医药治疗
(1)肝气乘脾证
①治法::抑肝扶脾
②方药:痛泻要方(《金匮要略》)加味
炒白术15 生白芍10g 防风10g 炒陈皮6g 柴胡6g 煨木香6g 炒枳壳6g 制香附6g 生甘草10g
加减: 腹痛甚者加延胡索、川楝子;嗳气频繁者加沉香、白蔻仁;泄泻者加党参、乌梅、木瓜;腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮;烦躁易怒者加丹皮、栀子;夜寐差者加炒枣仁、夜交藤.
(2)脾胃虚弱证
①治法::健脾益气;渗湿止泻
②方药:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减
党参15g 炒白术12g 茯苓10g 白芍10g 山药30g 炒扁豆15g 莲子10g 薏苡仁15g 砂仁6g 炒陈皮6g 木香10g 甘草10g
加减: 久泄不止、中气不足者加升麻、柴胡、黄芪;脾虚及肾、清晨腹泻者加补骨脂、肉豆蔻;腹痛喜按、怯寒便溏者加干姜、肉桂;脾虚湿盛者加苍术、厚朴、藿香、泽泻.
③ 中成药:补脾益肠丸 6-9 g,3次/d
(3)肝郁气滞证
①治则: 疏肝解郁,行气通便
②方药:六磨汤(《证治准绳》)加味
沉香(后下)3g 广木香(后下)6g 槟榔片10g 乌药10g 枳实10 生大黄(后下)3g 郁金10g 厚朴10g
加减: 腹痛明显者加延胡索、白芍;肝郁化热见口苦咽干者加黄芩、菊花、夏枯草;大便硬结者加火麻仁、杏仁.
③ 中成药:六味安消或六味能消胶囊 2粒,2-3次/d
(4)寒热夹杂证
①治法:平调寒热,益气温中;
②方药: 乌梅丸(《金匮要略》)加减
乌梅15g 黄连6g 黄柏10g 川椒6g 炙附片6g 炮姜10g 党参12g 白术12g 茯苓10g 当归10g 白芍10g 甘草6g
加减: 少腹冷痛者去黄连,加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去川椒、炮姜、附子,加栀子、吴莱萸;大便粘腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴、山楂炭.
(5)大肠燥热证
治则:泄热清肠,润肠通便;
方药:麻子仁丸(《伤寒论》)加减
生大黄(后下)3g 火麻仁15g 杏仁10g 白芍10g 枳实10g 白蜜(冲服)适量 北沙参10 麦冬10 当归10g
加减:便秘重者加玄参、生地、生首乌;腹痛明显者加延胡索.
③ 中成药:麻仁丸 6-9 g,2次/d
中成药治疗
1 补脾益肠丸 6-9 g,3次/d,适于脾肾两虚所致的慢性泄泻.
2 麻仁丸 6-9 g,2次/d,适于肠胃燥热,脾约便秘之实证.
3 麻仁润肠丸 6 g,3次/d,适用于虚人便秘.
4 四神丸 9 g,1-2次/d,适用于脾肾虚寒之久泻、五更泄泻.
5 便秘通1支,2次/d,适用于虚人便秘.
6 肠胃适 4-6粒,4次/d,适用于以湿热型腹泻为主者.
7 谷参肠安 2-4粒,3次/d,适用于以脾虚腹泻为主者.
8 六味安消或六味能消胶囊 2粒,2-3次/d,适用于便秘主导型.
针灸治疗
泄泻取足三里、天枢、三阴交,实证用泻法,虚证用补法.脾胃虚弱加脾腧、章门;脾肾阳虚加肾腧、命门、关元,也可用灸法;脘痞加公孙;肝郁加肝腧、行间.便秘取背腧穴和腹部募穴及下合穴为主,一般取大肠腧、天枢、支沟、丰隆,实证宜泻,虚证宜补,寒证加灸.热秘加合谷、曲池;气滞加中脘、行间、用泻法;阳虚加灸神阙.
【诊疗策略选择】
(一)诊治流程
病史、临床特征

问诊、查体

诊断较明确 诊断性治疗 诊断可疑、症状顽固、治疗无效


相关检查(排除器质性疾病):血钙、甲 状腺功能、胃镜、结肠镜、腹部B超、CT、小肠造影等
有效 无效

停药 随访 相应诊治 器质性疾病 IBS

相应治疗
(二)中医药辩证

(三)辨证要点
1 肝郁气滞证 腹痛明显者加延胡索、白芍;肝郁化热见口苦咽干者加黄芩、菊花、夏枯草;大便硬结者加火麻仁、杏仁.
2 肝气乘脾证 腹痛甚者加延胡索、川楝子;嗳气频繁者加沉香、白蔻仁;泄泻者加党参、乌梅、木瓜;腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮;烦躁易怒者加丹皮、栀子;夜寐差者加炒枣仁、夜交藤.
3 脾胃虚弱证久泄不止、中气不足者加升麻、柴胡、黄芪;脾虚及肾、清晨腹泻者加补骨脂、肉豆蔻;腹痛喜按、怯寒便溏者加干姜、肉桂;脾虚湿盛者加苍术、厚朴、藿香、泽泻.
4 寒热夹杂证少腹冷痛者去黄连,加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去川椒、炮姜、附子,加栀子、吴莱萸;大便粘腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴、山楂炭.
5 大肠燥热证便秘重者加玄参、生地、生首乌;腹痛明显者加延胡索.
【疗效评判】
一、 西医症状疗效评定标准:
治愈 症状全部消失,肠道功能正常,舌脉正常,随诊复查无异常.
好转 症状好转,大便次数减少,粪便性状接近正常或便秘减轻.
无效 症状无减轻,大便次数、大便性状及排便过程异常无改善.
二、中医症状疗效评定标准:
痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,治疗后证候积分减少≥95%;
显效:临床症状、体征明显改善,治疗后证候积分减少≥70%;
有效:临床症状、体征改善,治疗后证候积分减少≥30%;
无效:临床症状、体征无改善,治疗前后证候积分减少<30%。
注:计算公式(尼莫地平法)为[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗
小儿慢性咳嗽

【定义】
慢性咳嗽通常指咳嗽至少8周以上, X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。本病属中医文献的“内伤咳嗽”范畴。
【诊断标准】
根据在我国2005年中华医学会呼吸病学分会制定的《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案)诊断标准:慢性咳嗽通常指:1、咳嗽至少8周以上;2、咳嗽是目前惟一的症状;3、近期X检查无明显异常。
慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC)。其他病因较少见,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。
【辨证分型】
中医认为小儿脾胃薄弱,易为乳食、生冷、积热所伤,脾失健运,水谷不能生化精微,反酿成疾,上贮于肺,阻遏气道,使肺之清气不得宣达而咳嗽,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。也可因小儿禀赋不足,素体肺脾不足,因外感咳嗽,日久不愈,可耗伤气阴,出现肺虚咳嗽或阴虚咳嗽。内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正应。阴津亏耗咳嗽则属虚,或虚中夹实。肺气不清,失于宣肃,上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。结合儿童特点分型如下:
(1)肺虚咳嗽:咳嗽经久,咳而无力,痰液稀少,语声低微,面色白,动则气短,体虚多汗,舌质淡嫩,舌苔薄白,脉细无力;
(2) 痰湿蕴肺:则咳声重浊,胸闷气憋,纳少,痰多色白粘稠,舌苔白腻,脉濡滑;
(3) 痰热郁肺:咳嗽气粗,痰多稠黄,烦热口干。舌质红,苔黄腻,脉滑数。
(4) 阴虚咳嗽 : 咳久痰少,咯吐不爽,痰粘或夹血丝,咽干口燥,手足心热。舌红,少苔,脉细数。
【治疗方案】
一.治疗原则
1.提倡中西医结合治疗。
2.咳嗽剧烈时,尤其影响日常生活时,以西医治疗为主,辅以中药治疗。
3.一般咳嗽以中医综合治疗为主。
二.辨证施治
1.辨证论治
内伤咳嗽,多属邪实正虚,治以祛邪止咳,扶正补虚,标本兼顾,分清虚实主次处理。
(1)肺虚咳嗽
①治法:健脾益气,肃肺化痰。
②方药:人参五味子汤。常用药:党参9~15g、白术3~9g、茯苓3~9g、炙甘草3~9g、五味子3~9g、麦冬3~9g、生姜3~9g、大枣3~9g。
(2)痰湿蕴肺
①治法:化痰燥湿。
②方药:二陈汤加减。常用药:陈皮3~9g、半夏3~9g、茯苓9~15g、炙甘草3~9g、生姜1.5~4.5g、乌梅3~9g。
(3)痰热郁肺
①治法:清热肃肺,豁痰止咳。
②方药:清金化痰汤。常用药:山栀2~5g、知母3~9g、黄芩3~9g、瓜蒌9~15g、浙贝6~9g、桑白皮3~9g、橘红3~9g、茯苓9~15g、桔梗3~6g、麦冬3~9g、甘草3~9g。
(4)阴虚咳嗽
①治法:养阴润肺。
②方药:沙参麦冬汤。常用药:沙参3~9g、麦冬3~9g、玉竹9~15g、桑叶3~9g、白扁豆3~9g、天花粉9~15g、甘草5 g。
2.中成药:
(l).参贝北瓜膏 每日3次,每次10~15克,开水调服。适用于肺虚咳嗽有痰时。
(2).川贝批把糖浆 每日3次,每次IO毫升,温开水冲服。适用于阴虚燥咳。
3.其他治法
(1)  单方验方:
1)  制半夏末12克,白矾末2克,甘草末6克,制成丸剂,每丸3克,每日含化1丸。适用于痰湿咳嗽。
2)北沙参30克,浓煎热服。适用于阴虚燥咳。
(2)针灸疗法:取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者,加膻中、丰隆。缓解期:取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3~4穴,轻刺加灸,隔日1次。
三.西医治疗
慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。
(—)咳嗽变异性哮喘(CVA)
1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。
2.临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
3. 诊断标准:
(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。
(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。
(二)鼻后滴漏综合征(PNDs)
1.定义 PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。
2.临床表现:除了咳嗽、咳痰外,患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
3. 诊断标准:.
(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。
(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。
(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。
(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。
PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。
4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。
变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20 mg/次,每天3~4次。也可选第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周,常用盐酸伪麻黄碱;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
(三)胃食管返流(GER)
1.定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GER是慢性咳嗽的常见原因。
2.临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。
3.诊断标准:
(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。
(2)24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。
(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。
(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
(3)排除CVA、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗返流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GER。
4.治疗:
(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡。高枕卧位,升高床头。
(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。
(3)促胃动力药:如多潘立酮等。
(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。
(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。
(四)、其他慢性咳嗽的病因及诊治
变应性咳嗽(AC)
1.定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。
2.临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。
3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。
(1)慢性咳嗽。
(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。
(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。
(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。
【治疗策略选择】
小儿慢性咳嗽的治疗应采用持续、规范和个体化的治疗原则。提倡中西医结合治疗。咳嗽剧烈时,尤其影响日常生活时,以西医治疗为主,辅以中药治疗以便快速缓解。一般咳嗽以中西医综合治疗为主,在应用西医规范治疗方案的同时,配合中医药辨证治疗;应坚持长期控制症状,避免触发因素,自我保健,同时中医采用扶正固本的内外合治综合疗法。
(一)诊疗流程
1.首先判断慢性咳嗽的病因;
2.判断咳嗽程度,选择药物,以中西医结合治疗为主;
3.根据病因选择治疗方法,制定个体化治疗方案。以中医辨证论治为主,采用中医综合疗法,重在补益肺脾肾三脏。
(二)辨证要点:
内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别,火有虚实之分;痰可郁而化火,火能炼液灼津为痰。他脏及肺者,多因邪实导致正虚,如肝火犯肺每见气火耗伤肺津,炼液为痰。痰湿犯肺者,多因脾失健运,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚为痰浊,上贮于肺,肺气窒塞,上逆为咳。若病久,肺脾两虚,气不化津,则痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。甚者病延及肾,由咳至喘。如痰湿蕴肺,遇外感而引触,转从热化,则可表现为痰热咳嗽;若转从寒化,则可表现为寒痰咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火旺,灼津为痰,肺失濡润,气逆作咳,或肺气亏虚,肃降无权,气不化津,津聚成痰,气逆于上,引起咳嗽。
(三)用药特点:
中医治疗加减:
1.痰湿蕴肺加减:胸脘痞闷,加厚朴10克、机壳6克。纳呆食滞,加山楂10克、神曲10克。痰吐不利,加全瓜萎10克、竹沥1支(冲)。
2.阴虚咳嗽加减:咳甚痰中带血,加茅根30克、藕节10克;潮热盗汗,加银柴胡10克、鳖甲15克;口渴欲饮,加石斛10克、芦根30克。
3.肺虚咳嗽加减:动则气短,加参蛤散 1.5克(吞服);肺虚有热,加黄芩10克、地骨皮10克;久咳汗多,加五味子6克、百部10克。干咳剧烈,加诃子10克、罂粟壳3~4.5克。
4.痰热郁肺加减:若痰热郁蒸,痰黄,加鱼腥草9克、金荞麦根15克、象贝母9克、冬瓜仁9克。痰涌,便秘配葶苈子9克、大黄3克泻肺通腑以逐痰;痰热伤津,口干,舌红少津配北沙参9克、天冬9克、天花粉9克养阴生津。
(四)治疗特色:
中医特色治疗:
1.穴位敷贴:取白芥子、延胡索各21g,甘遂、细辛各12g,共研细末,分成3份,每隔10天使用1份。用时取药末1份,加生姜汁调稠如1分钱币大,分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴,贴2~4小时揭去。若皮肤发红,局部出现小疱疹,可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏,连用三年。此法适用于体质虚寒者,有一定的远期疗效,是冬病夏治的代表方药。
2.膏滋药:按病情及体质的不同处方,依法制成膏剂,每日早晚冲服1~2匙,具有温补肺肾,滋养气阴的作用。每料膏滋药大约可服一个冬天(1~2个月)。由于处方中有阿胶或鹿角胶、龟板膏以及冰糖或蜜糖等收膏药,故称膏方。适用于缓解期者,遇感冒发热,伤食吐泻或咳嗽剧烈则停服,愈治可继服。
(五)注意
1.咳嗽治标易而根治难。不能咳嗽一平随即治本,当守方3~4周,方能巩固疗效,然后转入从本缓图。
3.反复发作的顽固咳嗽,除内服煎剂外,尚可采取多种疗法综合治疗,如敷贴、穴位注射、针灸、埋线、割治等,并有计划地作好治疗安排,如冬春服药、夏季敷贴等,有利于疗效的提高。
4.服药时间应根据发作的时间而定。全日咳嗽不休者,一日内可分4~5次服;夜间咳嗽多或加重者,将一半药汁于临睡前服;清晨咳嗽多者,隔夜煎好,次晨黎明前服头汁,二汁在白天服。
【疗效判定标准】
治愈:咳嗽消失,咳嗽症状积分减少≥95%。
显效:咳嗽减轻,咳嗽症状积分减少≥70%以上,
有效:咳嗽症状积分减少≥30%以上,但低于70%。
未愈:咳嗽无改善或加重。咳嗽症状积分无减少或减少不足30%。
附表1
日间咳嗽  夜间咳嗽  积分
无咳嗽  无咳嗽  0分
1分为1至;2次短暂咳嗽  仅在清晨或将要入睡时咳嗽  1分
2次以上短暂咳嗽  因咳嗽导致惊醒一次或早醒  2分
频繁咳嗽,但不影响日常活动  因咳嗽导致夜间频繁惊醒  3分
频繁咳嗽,影响日常活动  夜间大部分时间咳嗽  4分
严重咳嗽,不能进行日常活动  严重咳嗽不能入睡。  5分

【参考文献】
1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):739.
异位性皮炎
【定义】
异位性皮炎(atopic dermatitis)又称特应性皮炎、遗传过敏性皮炎,是一种复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病,本人或家族中常有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病病史,以青少年为多见,病因不明,具有遗传倾向,与环境因素、免疫功能失调等有关。属中医“婴儿湿疮”、“四弯风” 、“奶癣”等范畴。
【诊断标准】
一、临床表现
本病症状在不同年龄阶段具有不同特点:一般分为婴儿期(一个月左右至两周岁)、儿童期(3—10岁)、青年期及成人期(约12—23岁)。多数患者岁年龄增长,趋于缓解,也有少数患者反复发作持续到成年以后。
1.婴儿期 也称婴儿湿疹,通常在出生后第2或第3个月开始发生,皮疹好发于颜面及头皮,少数可发展至躯干、四肢,其皮疹特点分为渗出型和干燥型。渗出型表现为红斑、丘疹、丘疱疹、渗出和结痂;干燥型表现为淡红斑、丘疹、干燥及轻度脱屑。常为缓解与发作交替出现,大部分患者至2岁时皮疹逐渐消退而痊愈。
2.儿童期 常由婴儿期演变而来,少数也可以不经过婴儿期而发病的。皮损主要累及肘窝、腘窝、手腕屈面,其皮疹可分为湿疹型和痒疹型。湿疹型皮疹多为针尖大丘疹、丘疱疹和小水疱,融合成片,较干燥,被覆灰白色鳞屑,局部皮肤增厚、色素沉着,部分呈苔藓化。痒疹型皮损为全身散发痒性丘疹,好发于四肢伸侧及背部,表现为散在暗红色或肤色丘疹或结节,表面粗糙覆于薄痂,可伴有局部浅表淋巴结肿大。
3.青年及成人期 皮损与儿童期类似,多为局限性干燥损害,红斑或丘疹,融合后皮肤浸润肥厚而呈苔藓样变,可覆于灰白色鳞屑及色素沉着。主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位,有时泛发全身。可有白色划痕征阳性反应及延缓苍白现象。
二、诊断标准
AD 的诊断标准最早由Hanifin和Rajka于1980年提出[1],其后又有康克非标准、williams 标准在临床应用。目前多数学者达成共识,认为AD应被视为一种综合征。Hmaifin和Rajka 制定的AD诊断标准是使用最为广泛、说服力最强的标准。

表1 Hanifin-Rajka诊断标准
基本特征  次要特征
(1)瘙痒;
(2)典型的皮损形态和分布,成人曲侧苔藓化或条状表现,婴儿和儿童面部及曲侧受累;
(3)慢性或慢性复发性皮炎;
(4)个人或家族遗传过敏史(哮喘、过敏性鼻炎和异位性皮炎)。  (1)干皮病;(2)鱼鳞病/掌纹症/毛周角化症;(3)即刻皮试反应;(4)早年发病;(5)血清IgE增高;(6)皮肤感染倾向(特别是金葡菌和单纯疱疹)/损伤的细胞中介免疫;(7)非特异性手足皮炎倾向;(8)乳头湿疹;(9)唇炎;(10)复发性结合膜炎; (11)Dennie-Morgan眶下褶痕; (12)锥形角膜;(13)前囊下白内障;(14)眶周黑晕;(15)苍白脸/面部皮炎;(16)白色糠疹;(17)颈前皱褶;(18)出汗时瘙痒;(19)对羊毛敏感;(20)毛周隆起;(21)对饮食敏感;(22)病情受环境或情绪因素影响;(23)白色划痕/延迟发白。
当患者符合基本特征中的3项或3项以上加上次要特征中任何3项或3项以上即可诊断为异位性皮炎。
三 临床表型分类标准
AD临床表型可分为单纯性AD(不合并呼吸系统过敏症状)和混合性AD(合并呼吸系统变态反应,如过敏性鼻炎、哮喘)。
单纯性AD,又分为内源型和外源型。内源型(intrinsic type AD,IAD):一般占AD 中的l0% ~45%。①临床表现符合Hanifin及Rajka诊断标准;②无其他异位(特应)性疾病或病史,如变态反应性鼻炎哮喘;③对吸入或食物常规变应原的点刺和(或)皮内试验阴性;④血清总IgE水平正常;⑤ 不能测出对常规性吸入或食物变应原的特异性IgE抗体;⑥其他:起病年龄较大,但家族史和病程与外源型无区别,女性较多见。外源型(extrinsic type AD,EAD):①临床表现符合Hanifin及Rajka诊断标准;②皮试或血清学试验可测出对吸入或食物常规变应原的特异性IgE;③皮疹出现时年龄比较小(大多数在儿童)。
【辨证分型】
AD属中医“顽湿”范畴,系先天禀赋不耐,脾失健运,水湿留恋,郁而化热,湿热之邪郁于肌肤腠理而发病。由于缠绵日久反复发作,以致血虚生风生燥,肌肤失养。虽然AD临床表现各异,但按本病病程经过,贯穿于婴儿期、儿童期、成人期转变的不同表现。辨证分型可归纳为婴儿期之风热夹湿,儿童期之湿热蕴盛和脾虚湿蕴,成人期之血虚风燥。此外,初起和急性发作多属风湿热实证,病久和缓解期多为脾虚血燥或脾虚湿恋。
(一) 风热夹湿型
发病迅速,皮肤潮红,皮疹可发生于身体各处,但以面颊、四肢常见,皮疹以红色丘疹、斑疹和斑丘疹为主,可有水疱和丘疱疹,伴瘙痒明显,糜烂,而渗液不多,结痂。便干溲赤,舌红、苔薄黄,脉浮数。本型多见于婴儿期。
(二) 湿热蕴结型
发病急,皮损发红,初起皮疹为风团样红斑或淡红色扁平小丘疹,继而皮疹逐渐增多,栗疹成片,色淡红或褐黄,或小水疱密集,瘙痒无休。伴小溲短赤、大便溏或秘结,舌质红、苔黄腻,脉弦数或弦滑。本型多见于儿童期。
(三) 脾虚湿蕴型
初起皮肤黯淡,继而出现成片水疱、结薄痂、瘙痒。红斑、丘疹颜色较暗淡。皮损表面糜烂明显,渗出较多,或病久皮疹反复缠绵发作,时轻时重,局部皮肤轻度肥厚,抓破后容易流清水。伴消化不良,大便稀溏或完谷不化,舌质淡、舌体常胖嫩而有齿痕、苔白腻,脉缓。本型多见于儿童期。
(四) 血虚风燥型
患者病情迁延,反复发作。皮损色淡、或灰白,皮肤肥厚、粗糙、干燥。脱屑瘙痒,伴抓痕、血痂、色素沉着。口干欠津,舌质红或淡、苔少,脉沉细或细弱。本型多见于成人期。
【治疗方案】
(一)治疗原则
1.对患者的生活习惯、环境、饮食、心理等需作全面的指导。患者及其家属对各种健康指导和治疗依从性是保证疗效的重要基础。
2.尽量寻找和避免可能诱发加重的刺激因素和致敏原。
3.中医治疗必须病证结合、辨证论治,针对婴儿期、儿童期、成人期不同阶段所表现的相应证型、皮损特点进行辨证施治。
4.  西医治疗以抗炎、抗过敏、止痒为原则。
(二)辩证施治
1.  辨证论治[2]
(1)风热夹湿证
治法:祛风止痒,清热利湿
方药:荆防汤加减
荆芥、防风、牛蒡子、蝉衣、钩藤、生地、赤芍、金银花、黄芩、土茯苓、甘草。
(2)湿热蕴结证
治法:清热利湿,疏风止痒
方药:消风导赤散加减
荆芥、防风、牛蒡子、黄芩、地肤子、生地黄、白花蛇舌草、苦参、苍术、甘草。
(3) 脾虚湿蕴证
治法:益气健脾,养血润肤
方药:健脾除湿汤加减
党参、苍术、白术、苡仁、冬瓜皮、茯苓皮、泽泻、六一散、陈皮、当归、白芍、丹参、防风、炙甘草。
(4) 血虚风燥证
治法:养血润肤,祛风止痒
方药:四物汤加减
熟地黄、生地黄、麦冬、当归、赤芍、白芍、鸡血藤、防风、荆芥、蝉衣、胡麻仁、首乌藤、白蒺藜、大枣。
(注:以上方药应根据患者的年龄、病情、体重等具体情况酌定用量。)
2.  其他治法
(1)中医外治法
1)渗出性皮损:白鲜皮30g,防风20g,白芷15g,金银花20g,野菊花15g,苦参15g,地肤子20g,夜交藤15g,桃仁20g,水煎后外洗患处
2)干燥性皮损:“黄肤霜”治疗(黄连15g,黄柏30g,薄荷15g,甘草30g制成霜剂外用)。
(2)针灸治疗
1)艾灸法:防风、蝉蜕、白鲜皮、地肤子、蛇床子、黄柏、苍术各等量研末,以陈醋调成糊状,制成药饼,贴于患处,然后点燃艾条隔药饼熏灸,7次为一个疗程。
2)穴位注射法:取双侧足三里、血海、神门等穴,在穴位区用碘伏常规消毒后,用灭菌注射器吸取复方甘草甜素注射液4ml,快速刺入穴位,患者产生酸胀痛感后缓慢注人,每个穴位注入0.5ml,每日1次,1O次为1个疗程,疗程间体息5天。
(三)西医治疗[2-4]
1.  局部治疗
根据皮炎的分期,遵循外用药的基本原则选择适当的外用药剂型及药物外用。
(1)急性期皮炎 若有渗出,可用2%—3%硼酸溶液或复方硫酸铝溶液做湿敷;有感染者用0.02%高锰酸钾溶液或0.1%依沙吖啶溶液冷湿敷;无渗出时,可外用炉甘石洗剂或单纯扑粉。
(2)亚急性期皮炎 可外用糊膏或乳剂,如氧化锌糊膏、糠馏油糊膏、黑豆馏油糊膏和糖皮质激素霜剂。
(3)慢性期皮炎 可应用糖皮质激素霜剂或软膏、氧化锌软膏及焦油类软膏制剂,配合使用疗效更好。
(4)促水和作用药物 使用含有油脂性基质(如白凡士林)或含天然保湿因子(如尿素、乳酸、肝素钠等)的润肤剂/保湿剂,可纠正皮肤干燥,缓解皮肤瘙痒。
(5)局部免疫调节剂 常用的有0.1%或0.03%他克莫司软膏、1%吡美莫司软膏等。
(6)局部外用抗生素 AD常伴有皮肤表面菌群失调,病情加重、急性发作常与继发细菌感染(金黄色葡萄球菌最常见)有关,选用大环内酯类等抗生素可改善病情。外用抗生素对局部脓疹性AD有效。
2.  全身治疗
(1)抗组胺制剂 润肤剂和保守治疗措施无效的瘙痒,口服抗组胺药可减轻或缓解。但AD瘙痒原因复杂,可能与神经反射运动有关,有镇静作用的抗组胺药反应良好,需要长期治疗者,可定期更换抗组胺制剂的种类。儿童可选用酮替酚,其同时对预防哮喘急性发作亦有一定作用。
(2)皮质类固醇 内服仅适用于急性泛发皮损或严重病例在其他药物不能控制时。
(3) 抗生素 有感染时,可短期应用抗生素,以减少炎症病灶中释放的中间产物蛋白酶、激肽等刺激,使瘙痒减轻,有利于病情恢复。
(4)色甘酸钠100mg,每日3—4次,此药口服吸收差,但对部分病例有相当疗效。
(5)内服维生素B6、维生素A、维生素C、乳酸钙等,有时对疾病有益。
3.  光疗法:UVB、PUVA对部分顽固性AD治疗有益。
4.  脱敏疗法:针对AD相应变应原进行脱敏治疗有一定的疗效。

(四)阶梯式治疗模式
2006年6月,欧洲变态反应于临床免疫学学会(EAACI)以及美国变态反应、哮喘和免疫学学会(AAAAI)的专家联合推出了成人和儿童异位性皮炎诊断和治疗指南,其中正式提出了AD的阶梯式治疗模式(见表2):

表2 AD的阶梯式治疗
顽固、严重AD 第四阶段 系统治疗,紫外线疗法
中—重度AD 第三阶段 中强效外用激素/TCI
轻—中度AD 第二阶段 弱中效外用激素/TCI
仅有皮肤干燥 第一阶段 基础治疗(保湿润肤剂、寻找和避免刺激因素)
注:TCI为钙调神经磷酸酶抑制剂。

【诊疗策略选择】
(一)诊疗流程
表3 异位性皮炎诊疗流程
以复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病就诊的患者

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↓ ↓
结合临床表现、病史及家族史,符合 不符合诊断标准的,进一步诊治;与
诊断标准的患者,诊断为异位性皮炎 湿疹、婴儿脂溢性皮炎等疾病鉴别

确诊为异位性皮炎的患者

对患者的生活习惯、环境、饮食等需作全面的健康指导,
尽量寻找和避免可能诱发和加重的刺激因素以及致敏原。

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↓ ↓ ↓
中医辨证论治 根据皮损特点选用适 西医系统治疗
当的中西医外治疗法
(二)辅助检查
血液嗜酸性粒细胞增加,变应原皮内试验或皮肤点刺试验可呈阳性反应,血清中总IgE增高和特异性IgE增高,抑制性T淋巴细胞减少。
(三)辩证要点
1.本病常由先天禀赋不足,母亲过食肥甘及辛辣油炸之品,湿邪蕴结,损伤胎儿;或后天饮食失节,过食生冷肥甘或暴饮暴食,脾运失常,生湿化热;或外感风、湿、热邪,发于肌肤而表现为红斑、丘疹、丘疱疹、渗出和结痂。
2.湿蕴日久,化热而伤津耗血,血虚生风生燥,则肌肤失养而至皮肤灰白、肥厚、粗糙、干燥、脱屑等。
(四)用药特点
1.按照皮损的特点应用不同药物①皮肤发红、发热、瘙痒、化脓者,用石膏、黄连、荆芥、连翘等;② 皮损渗出明显者,用苍术,茯苓等;③ 落屑、脱皮、皮肤干燥者,用当归、地黄、玉竹、菟丝子等;④皮肤肥厚、苔癣化加白及、伸筋草、透骨草、黄精;⑤色素沉着明显时可酌加白及、白芍、白薇、白僵蚕等;⑥瘙痒明显可加地肤子、白藓皮、苦参等。
2.引经药使用:除根据辨证分型治疗外,皮损局限化时,应重视引经药使用,颜面部:黄芩、野菊花;腰背部:桑寄生、杜仲、续断;胸背部:柴胡、茵陈;下肢:牛膝、木瓜;上肢:桑枝、姜黄;头部:升麻、羌活、白芷、桑白皮;眼周:谷精草;耳部:柴胡、黄芩等。
3.异位性皮炎患儿常伴发育迟缓,酌情使用菟丝子、补骨脂、巴戟天、黄芪、当归、益智仁等补益肾气的药物,促进生长、增强体质,并可提高疗效,减少复发。
4.小儿稚阴稚阳、形气未充,“脾常不足”,健脾尤为重要,遣方用药时常加苍术、白术、党参等健脾之品;另外,小儿脏器柔弱,必须用药轻灵,多选用甘、淡药物,处方药味不宜过多、份量宜轻。
(五)治疗特色
1.中医中药在异位性皮炎的治疗中,具有一定的特色和优势,内外结合,治疗手段丰富,其疗效确切,且副作用小,应作为本病长期治疗的基础疗法。
2.根据患者的个体情况,正确处理扶正与祛邪的关系,一般初期治疗以祛邪为主,中期治疗以调节、疏理为主,后期治疗以补养为主。
3.中医辨证论治,必须注意三个环节和一个目标:三个环节为风、湿、热,根据皮疹及全身症状特点,清热、利湿、祛风各有所重;一个目标是消炎止痒,瘙痒是本病的一个非常重要的症状,皮损可以使皮肤发痒,由于痒而搔抓又加重皮肤损害,因此,必须采取必要措施止痒,以改善病情、提高患者生活质量。
(六)注意事项
1.必须对患者及家属细致地做好健康指导工作,因为对异位性皮炎患者的生活护理与药物治疗同等重要。
2.本病一般不宜全身使用糖皮质激素治疗。
(七)中西医结合治疗模式探讨
在AD诊疗时先进行中医辨证,辨清病情与病机转化规律并结合现代医学研究成果,选药时有机结合现代药理研究成果,根据现代医学对中药药理及毒理作用和中药治疗效果的新认识,中医辨证与辨药相结合,针对性用药,做到中医辨证与辨病、辨药相结合,各取中西医之长,可明显提高临床疗效。
【疗效评判】
治愈:皮疹消退,或遗有色素沉着或减退斑,无自觉症状;
显效:皮损消退70%以上,自觉症状明显减轻;
好转:皮损变薄变淡,消退30% 以上.瘙痒减轻;
未愈:皮损消退不足30%,自觉症状无改变。
【参考文献】
[1].Hanfin JM,Rajka G. .Diagnostic features of atopic dermatitis.Acta Derm Venereol(Stockh),1980,(suppl 92):44.
[2] 余土根.中西医结合诊治特应性皮炎的思路.浙江中西医结合杂志,2005,15(8),463—464.
[3]朱学骏,顾有守、沈丽玉.实用皮肤病性病治疗学(第三版).北京:北京大学医学出版社,2006,161—162.
[4]赵辩.临床皮肤病学(第三版).南京:江苏科学技术出版社,2001,612—613.
跖疣
【定义】
跖疣(verruca plantaris)系发生于足底的寻常疣,是由人类乳头瘤病毒(Human papilloma virus,HPV)引起的皮肤新生物,常通过物理方式进入伤口中暴露的基底细胞,病毒感染的发生很可能是由于伤口愈合过程中激活了细胞分裂所致,可以分裂增殖的基底细胞很可能是病毒DNA的贮存处。HPV仅限于在人上皮的一定分化程度的角化细胞内才能增殖,但也可在基底细胞内呈隐性状态,因而可表现为临床发病或亚临床感染。跖疣系临床常见病,以足底角质性丘疹、结节和疼痛为主要临床表现。
本病属于中医“枯筋箭”、“牛程蹇”、“千日疮”、“疣目”等范畴。
【诊断标准】
(一)  临床表现
好发于足跖部位,初起为一细小发亮的丘疹,后渐增大,表面角化,粗糙不平,灰褐、灰黄或污灰色,呈圆形,境界清楚,周围绕以稍高增厚的角质环,若用小刀将表面角质削去,则见角质环与疣组织之间境界更加明显,中央为疏松的角质软芯,易被剔去,软芯的四周往往有散列的小黑点,是乳头血管破裂时微量出血的后果。皮损常发生于足底受压部位,单发或多发,自觉疼痛。镶嵌疣(mosaic warts)是一群密集的点状疣,疼痛不明显,病程慢性,顽固难治。镶嵌疣、多发性跖疣(皮损数目超过5枚)或皮损面积在2cm以上,免疫功能低下者,以及病程较长经多次治疗未愈的跖疣患者统称为难治性跖疣。
(二)  病理特征
表皮角化过度伴有广泛的角化不全,棘层肥厚及乳头瘤样增生,颗粒层及棘细胞层上部空泡形成较明显,构成明显的网状,真皮乳头上可见毛细血管扩张。因常有继发感染真皮乳头层可有炎性细胞浸润。
(三)  辅助检查
1.免疫功能检测:T细胞亚群、IL-2、免疫球蛋白等。
2.应用PCR技术和免疫组化技术检测皮损中HPV及其相关基因的表达在尖锐湿疣研究中有较多的报道,但跖疣的相关研究报道较少,目前还没有应用于临床。但HPV的检测可以作为诊断的参考指标。
【辨证分型】
明《外科正宗•牛程蹇》云:“牛程蹇,程途奔急,热脚下水受风,以致气滞血枯,结成顽硬,皮肉荣卫不滋,渐生肿痛,肿高突起,支脚难行,久则破裂,脓水相流。”指出跖疣系因局部气血凝滞,肌肤失荣所致。中医学认为跖疣由肝失荣养,失其藏血之功,导致血枯生燥,筋气外发于肌肤,复因风毒之邪相乘,而致血凝气滞,肌肤失润而生枯筋箭。
1.  风热血燥:去除表面角化层后见疣目结节坚硬粗糙,大小不一,高出皮肤,足部皮肤干燥,脱屑,皲裂,舌红,苔薄,脉数。
2.  湿热血瘀:去除表面角化层后见疣目结节疏松,色灰或褐,大小不一,高出皮肤,多伴有脚湿气,皮下水疱,浸责,糜烂,渗流滋水,舌黯红,苔薄,脉细。
【治疗方案】
(一)治疗原则
跖疣多采用中药辨证内服和局部外治相结合的治疗原则。跖疣分型多为风热血燥、湿热血瘀两型,故治疗多以清热利湿解毒、活血化瘀。局部治疗首选创伤小,不易遗留疤痕,不影响患者生活的治疗方法。
(二)辨证施治
1.辨证论治
(1)  风热血燥:
治法:养血活血,清热解毒。
方药:治瘊方加减。
熟地15g 何首乌15g 杜仲15g 赤勺9g 白芍9g 牛膝15g 桃仁9g 红花6g 赤小豆9g 白术9g 穿山甲6g 板蓝根30g 夏枯草9g
(2)  湿热血瘀:
治法:清热化湿,活血化瘀。
方药:马齿苋合剂加减。
马齿苋15g 紫草15g 败酱草30g 大青叶30g 米仁30g 冬瓜仁15g
2.其他治法
(1)中药外洗
外用法在跖疣的治疗中占有重要地位。外用药物选择以清热解毒、活血化瘀、软坚散结类为主,可选用的中药有:木贼、马齿苋、大青叶、板蓝根、透骨草、败酱草、蒲公英、当归、赤芍、桃仁、红花、穿山甲、虎杖、艾叶、皂角刺等。用上述中药煎液泡洗或熏洗,每日一次,每次半小时。中药外用除了有清热解毒、活血化瘀、软坚散结等功效外,局部的温热效应更能促进药物向组织内渗透及组织对药物的吸收,提高疗效。
(2)修治疗法+水杨酸粉封包
修治疗法即修脚疗法,是我国民间流传久远、广大群众所熟悉和欢迎的治疗足部皮肤病的一种方法,国内张自模教授以民间修治法结合现代医学,经过反复临床实践和总结,使修治疗法更趋完善。修治疗法治疗跖疣具有见效快,能迅速缓解疼痛症状,操作层面清楚,不易产生局部疤痕,操作器械简单,疗效肯定等优点,再结合水杨酸粉封包,腐蚀疣体可降低跖疣的复发。
操作方法:用片刀平平薄薄片去淡颜色角质增厚块,不宜太深,以免损伤真皮乳头层引起出血。以胶布保护正常皮肤,以25%水杨酸粉局部封包,一周后揭去,若疣体仍未消失,则再予重复以上治疗。
修治疗法常用的器械:

(3)艾灸疗法
中医学认为本病由肝失荣养,失其藏血之功,导致血枯生燥,筋气外发于肌肤,复因风毒之邪相乘,而致血凝气滞,肌肤失润而生枯筋箭。艾叶性温,能振扶元阳,用以烧炭,能起到温煦气血、调整机体功能,又因其气味辛热,能运行诸经。艾灸局部穴位,既能发挥艾叶本身的作用,又能通过穴位刺激,达到温经通络、活血化淤、行气功能,发挥逐淤散结作用。现代研究表明艾灸局部穴位能使局部毛细血管扩张,血流加速,促进局部血液循环,故有行气活血之功;艾灸可以明显降低血液粘度,改善血液循环和微循环障碍,因而具有活血化淤功效。通过活血化淤、行气通络作用可调整机体各系统脏器的机能活动,增强特异性和非特异性免疫,从而提高免疫功能。
操作方法:采用雀啄灸,一般15-20分钟,艾条与穴位距离以患者自觉表皮不烫、能耐受为度,灸疗得气以局部可见粉红色圆点,其穴位周围或循经有酸、麻、痒、蚁行感为标准。一般使用2月,也可延长疗程。或用直接灸法:用艾柱着疣上灸之,每日一次,每次三壮,至脱落为止。
(4)鸦胆子散敷贴法:先用热水浸洗患足,用刀刮去表面的角质层,然后将鸦胆子仁5粒捣烂敷贴,用玻璃纸及胶布固定,3天换药1次。
(三)西药治疗
目前尚无根治跖疣的方法,治疗方法主要以局部治疗,去除外生疣体为主。由于跖疣是由人类乳头瘤病毒引起的,而其发病又与宿主的免疫状况尤其是细胞免疫状况有密切关系,故其治疗也可从抗病毒,调节人体免疫功能等方面进行研究。
1.  抗病毒疗法
由于HPV病毒本身的特异性,现有的许多抗病毒药物很难对其起到有效的杀灭作用,并且对宿主细胞有潜在的毒性。目前抗病毒药物单独使用疗效不确切,而多和其他疗法联合使用。近年来,对HPV基因表达及生活周期调控机制的研究逐渐增多,这为研制出抗HPV的特效药物提供了契机,常使用的抗病毒药物如阿昔洛韦、利巴韦林(又名病毒唑)等。
2.免疫调节疗法
干扰素(interferon,简称IFN)是在特定诱生剂的作用下,由细胞基因组控制产生的一种(或多种)糖蛋白。1992年世界卫生组织专家对IFN疗效的评价是IFN在临床治疗各种病毒感染中,疣是最为有效的一种。目前临床使用的干扰素制剂有两种:即自然干扰素和基因工程干扰素。又包括IFN-α,IFN-β,IFN-γ等三种类型。干扰素的具体作用是:①抗病毒;②免疫调节;③抗增殖。因干扰素口服很少吸收或不吸收,故多采用皮下注射,肌注或静滴的方法。
聚肌胞:为人工合成的干扰素诱生剂,并能刺激吞噬作用,增加抗体形成,对免疫系统起调节作用。
胸腺素:可刺激前T淋巴细胞转化为有细胞免疫功能的活性T细胞。除增加细胞免疫功能外,胸腺素还可起到维持整个机体免疫平衡的作用。
转移因子:系从健康人白细胞中提取的小分子肽类物质,可将细胞免疫活性转移给受体,从而提高机体的细胞免疫功能。
此外尚可用卡介菌多糖核酸、左旋咪唑、丙种球蛋白、重组人白细胞介素-2等进行治疗。
3.自体疫苗疗法
即将自身疣体刮除后制成注射液进行皮下注射,或将进行过处理的疣体组织埋入自身组织内,可起到增强免疫功能的作用。其机理是:在刮除疣体的过程中,使隐藏在细胞核中的HPV从胞核逸出或入血,增加了与免疫活性细胞接触的机会,从而刺激人体产生相应的免疫反应。
4. 局部疗法
包括物理疗法、化学疗法、手术疗法等。
(1) 化学疗法
5-氟尿嘧啶霜:是一种抗代谢药物,对增殖细胞各期均有杀伤作用,并能抑制病毒的复制。其治疗跖疣的机理是外擦5一氟尿嘧啶后,在局部引起接触性皮炎,继而使细胞介导的免疫活性增强,使疣体逐渐消退。临床上一般用5%的5一氟尿嘧啶霜,因其有一定的刺激性,使用时要注意保护邻近的皮肤免受伤害,并且禁用于孕妇。
平阳霉素:多进行疣体内注射,至疣体发白为止,作用机理类似于5-氟尿嘧啶霜。
咪喹莫特霜:为通过诱导局部炎症及细胞因子的产生而启动针对HPV的细胞免疫应答的免疫调节剂。与传统疗法比具有治愈率高,复发率低,患者可自己用药等优点。
氯丙嗪注射液疣体内注射:取1mL注射器抽取0.5ml氯丙嗪注射液和0.5ml 2%利多卡因注射液,疣体及周围皮肤常规消毒,于疣体侧面进针,每个疣体注射0.1-0.2ml,至疣体苍白,不要注入到疣体皮下组织。出针后用消毒棉球按压针孔片刻。2-3天后局部缺血坏死。用氯丙嗪注射液治疗跖疣,作用机理不明。
(2) 物理疗法
二氧化碳激光疗法:二氧化碳激光属远红外线,其最大优点是在组织中的传导距离短。作用深度很表浅。且其能量的97%均被靶组织吸收,而对邻近组织的损害很小。
冷冻疗法:其作用机理是利用低温使疣体组织发生坏死。
微波疗法:其机理是将电极放在疣体上,电流通过疣体后,使组织发生凝固坏死,从而达到使疣体消退的目的。
此外,尚有高频电刀、电烧灼等疗法。物理疗法均应注意治疗深度,防止永久性疤痕形成。
(3)手术疗法
刮除术:在常规消毒后,用含肾上腺素的2%普鲁卡因作患部浸润麻醉,再以眼科用小刮匙将疣体作钝性剥离后再整个刮出(即将向内伸入的半球状疣体挖出),然后对基底部轻刮之,以免残留。创面清洁后,给止血镇痛粉或明胶海绵或消毒纱布压迫几分钟止血,给予包扎,一般1周左右创面可完全愈合不留疤痕。
切除法:在常规消毒后,用含肾上腺素的2%普鲁卡因作患部浸润麻醉,用手术方法将整个疣体切除,局部创口小者用明胶海绵包扎,创口大者进行缝合。
【诊疗策略选择】
(一)  诊疗流程

跖疣诊疗流程图
(二)  辨证要点
中医学认为本病由肝失荣养,失其藏血之功,导致血枯生燥,筋气外发于肌肤,复因风毒之邪相乘,而致血凝气滞,肌肤失润而生枯筋箭。外伤和摩擦常为本病诱因。本病临床常分风热血燥和湿热血瘀两型。如疣体坚硬粗糙多属风热血燥证,疣体疏松质软多为湿热血瘀证。另外,足底皮肤干燥脱屑多属风热血燥证,皮肤浸责、糜烂、渗流滋水多属湿热血瘀证。
(三)  治疗特点
目前尚无根治跖疣的方法,治疗方法主要以局部治疗,去除外生疣体为主,不能有效防止复发,中医通过辨证论治调节患者的气血阴阳脏腑功能,改善机体的免疫状况,消除处于亚临床感染的HPV,防止跖疣的复发,因此中医药治疗具有较大潜力,中西医结合治疗可能成为今后的研究方向。
1.  中医辨证论治和西医的免疫调节疗法可提高局部治疗的疗效,缩短疗程,减少复发。
2.  跖疣治疗中局部治疗起着十分重要的作用,局部治疗中治疗方法的选择至关重要,可根据患者具体情况选择合适的治疗方法。如物理疗法、手术疗法、鸦胆子散敷贴法和氯丙嗪注射液疣体内注射法等见效快,但创口愈合较慢,并易产生足跖部永久性疤痕,日后影响行走。化学疗法及水杨酸粉封包疗法对患者创伤小,不易产生局部疤痕,但疗程较长,患者依从性不强。间接灸疗法因操作简单,患者容易掌握,可让病人自行在家完成,但其治疗疗程要长。
(四)  注意事项
1.  激光、冷冻、手术疗法、鸦胆子散敷贴法和氯丙嗪注射液疣体内注射法等应用破坏疣体的机理,但它也会损伤正常皮肤并且深度较难掌握,从而导致伤口愈合较慢,且造成疤痕也较大,故应用时需慎重。
2.  跖疣应避免挤压,以防疼痛。
3.  妊娠妇女治疗应慎重,且疗效不佳,部分患者待产后可自行消退,可能与免疫修复有关。
4.  跖疣切忌反复修剪,不然可引起疣体的增大增多。其原因可能与伤口愈合过程中激活了HPV感染的细胞分裂所致。
5.  跖疣治疗后复发应及时复诊,因复发时疣体增生较快。
【疗效评判】
痊愈为疣体全部脱落,皮纹连续,疼痛消失,三月内未复发。
有效为部分疣体脱落,皮损范围缩小>25%原面积。
无效为皮损范围缩小<25%原面积或在治疗期间有新疣出现。
复发为疗程结束后随访三月内又见皮损出现。
【参考文献】
[1] 杨国亮.、王侠生.现代皮肤病学.上海:上海医科大学出版社,1996.
[2]王光超.皮肤组织病理彩色图谱. 北京:人民卫生出版社,1982.
[3]李曰庆.中医外科学。北京:中国中医药出版社,2002.
慢性萎缩性胃炎
【定义】
慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型,呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少,功能减低),常伴有肠上皮化生及炎性反应,其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织检查的病理所见。
本病属中医“胃肠病”,“痞证”、“嘈杂”等范畴。
【诊断标准】
(1)胃镜诊断标准:黏膜色泽灰暗、灰白,皱襞细小,呈细颗粒状,黏膜血管显露。萎缩粘膜的范围可以是弥漫的也可以是局部的,甚至是小灶性的,粘膜变薄而凹陷,境界常不明显。
(2)病理诊断:胃固有腺体减少,可有肠上皮化生或假幽门腺化生。
腺体萎缩分级标准:
轻度:粘膜层厚度尚正常、腺体排列尚好,仅有个别或局部腺体萎缩,固有腺体减少1/3以内。
中度:粘膜层变薄、腺体排列紊乱,固有层中结缔组织较多,粘膜肌层增厚,腺体减少达1/3—2/3。
重度:粘膜明显变薄、腺体减少超过2/3。
胃粘膜炎症分级标准:
轻度:慢性炎性细胞局限于黏膜浅层,不超过黏膜层的1/3。
中度:慢性炎性细胞较密集,超过黏膜层的1/3。
重度:慢性炎性细胞密集,占据黏膜全层。
肠上皮化生分级标准:
轻度:胃粘膜内出现零星的肠化腺体,其量不超过腺体的1/3。
中度:肠化腺体占腺体的1/3—2/3。
重度:肠化腺体占腺体的2/3以上,或全部腺体被肠化上皮所替代。
异型增生分级标准:
轻度:粘膜结构和上皮细胞的异型增生很轻微,且肯定为良性病变者。再生型仅限于粘膜浅部,隐窝型则见于粘膜深层。
中度:细胞增生活跃,结构异型和细胞异型较明显。
重度:细胞增生相当活跃,结构异型和细胞异型非常明显,或判定良性、恶性困难者。
【辨证分型】
本病在中医学中主要归属于“胃痞”、“嘈杂”“胃脘痛”的范畴。病因病机主要有 感受外邪、饮食不节、七情失和、久病素虚诸劳等,导致胃气郁滞,或者脾胃失养,胃失和降。其基本病位在胃,但与肝、脾的关系密切。中焦气机不利,脾胃升降失职是导致本病发生的病机关键。若日久不愈可导致血行不畅,脉络瘀滞,血络损伤,发生吐血、黑便,甚至积聚(如胃癌)等变证,依其病因病机可分五型:
(一)  脾胃虚弱证
病机:中焦气虚,胃失温养
主证:胃脘隐隐作痛,食后尤甚
次证:喜暧喜按,纳呆便溏,泛吐清水,神疲乏力
舌脉:舌淡苔白,脉细
(二)  肝胃不和证 
病机:肝失疏泄,横犯脾胃
主证:胃脘胀痛,攻撑胸胁
次证:嗳气频作,嗳气吞酸,口干而苦,遇情志变化而加重
舌脉:舌苔薄白,脉弦
(三)  胃阴不足证
病机:阴津不足,胃失濡养。
主证:胃脘隐痛,嘈杂不适,
次证:胃纳欠佳,口干便结
舌脉:舌红,苔黄少津,脉细或细弱 
(四)  脾胃湿热证 
病机:湿热中阻,脾胃受困
主证:胃脘满闷不适,疼痛不已
次证:口臭纳呆,便溏不畅
舌脉:舌苔黄腻,脉滑 
(五)  气滞血瘀证
病机:久病入络,瘀血阻胃
主证:胃脘疼痛,日久不愈,痛有定外,痛如锥刺
次证:形体消瘦,面色晦滞,
舌脉:舌有瘀斑,脉弦细
【治疗方案】
(一)治疗原则:消除或削弱攻击因子,增强胃黏膜防御能力,改善胃肠动力,必要时联用中药、抗抑郁药和镇静药。
(二)辨证施治
1、辩证论治
(1)脾胃虚弱证
①治法:健脾益气,行滞止痛
②方药:香砂六君子汤(《时方歌括》)
组成:10g 炒白术10g 茯苓10g 木香15g 砂仁3g(后下) 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 丹参10g 莪术10g
③中成药:香砂六君子丸 3g, 3次/日
(2)肝胃不和证
① 治法:疏肝理气,和胃止痛。
② 方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)合芍药甘草汤(《伤寒论》)加减
柴胡5g 白术10g 白芍20g 法半夏6g 黄芩10g 仙鹤草15g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草5g
③ 中成药:气滞胃痛颗粒,一次6片,一日3次。
(3)胃阴不足证
① 治法:养阴益胃 和中止痛。
② 方药:一贯煎(《柳州医话》)合芍药甘草汤(《伤寒论》)加减。
南北沙参各12g 麦冬15g 生地10g 玉竹15g 白芍20g 法半夏6g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草6g
③中成药:养胃冲剂,5克,3次/日(5克/袋)
(4)脾胃湿热证
① 治法:清热化湿,健脾和胃
② 方药: 黄连温胆汤(《备急千金药方》)加减
半夏12g 陈皮12g 茯苓10g 甘草10g 枳实10g 竹茹6g 黄连10g 栀子10g 苍术10g 白豆蔻10g
③ 中成药:摩罗丹 9g 3次/日。
(5) 气滞血瘀证
① 治法:行气活血,通络止痛。
② 方药:四逆散(《伤寒论》)合失笑散(《太平惠民和剂局方》)
枳实6g 柴胡6g 甘草6g 芍药10g 丹参24g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归12g 莪术6g 丹参10g
2、其他治法
针法
(1)  取穴足三里、肝俞、胃俞,向穴位注射黄芪、当归注射液,可保护胃黏膜、逆转肠上皮化生、防止癌变。
(2)  耳针疗法:胃、脾、肝、交感、神门
(3)羊肠线穴位埋入:利用肠线持续刺激俞穴达到疗效,取胃俞、中脘为主穴,辨证配穴,采用多向埋线法。
(4)拔罐及耳压:背俞穴拔罐或采用针刺华佗夹背穴加背俞穴拔罐、点穴;或以中医辨证取穴针刺的同时,辅以耳穴贴压,取脾、胃、肝、大肠、小肠、神门等穴,用磁珠对准上述穴位贴上,以手压觉痛为适,嘱患者每日自行以手按压4-6次,每次1-min,5天后取下;或以脾、胃、神门,皮质下胃为主穴辨证配穴,配合中药健脾益肾,理气活血剂。
单方验方
黄芪30克,肉桂10克,吴茱萸10克,枳壳10克,片姜黄10克,川芎10克,红花10克,桃仁10克,丹参30克,三棱10克,莪术10克,甘草6克。
(三)西医治疗
1、  消除或削弱攻击因子 :
(1)根除Hp:
质子泵抑制剂(PPI)为中心三联方法:PPI标准计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g(痢特灵0.1g),均一日两次,疗程一周;PPI标准计量+痢特灵0.1g+克拉霉素0.5,均一日两次,疗程一周。
铋剂为中心:丽珠得乐标准剂量+阿莫西林1.0g(克拉霉素0.5g)+痢特灵0.1g, 均一日两次,疗程一周。
复治病例:PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g(痢特灵0.1g)组成四联疗法,疗程一到二周;或PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g,疗程一到二周。
2、  抑酸或抗酸治疗:适用于胃粘膜糜烂或以烧心、泛酸、上腹饥饿痛等症状为主要表现者,根据病情或症状的严重程度,选用抗酸剂、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,如氢氧化铝、雷尼替丁或洛赛克。
3、  针对胆汁反流、服用非甾体类抗炎药等原因导致的胃黏膜损伤,可分别给予铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶等药物。
4、  保护胃黏膜:适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者,药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂(达喜0.5tid餐后1小时嚼服)和有黏膜保护作用的硫糖铝(迪先10ml bid) 等。
5、  促进胃动力:适用于腹部饱胀、早饱等症状为主者,可选用吗丁啉或莫沙比利等。吗叮啉10mg tid;莫沙比利5-10mg tid。
6、  抗抑郁治疗:抗抑郁药和镇静药:适用于睡眠差、有明显精神因素者,可配合给予谷维素或舒乐安定等,以减轻精神症状。
7、  内镜下治疗:慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生系癌前病变,可考虑行内镜下黏膜剥离切除术。
【诊疗策略选择】
(一)诊治流程
消化不良症状

问诊、查体

胃镜/GI,其他相关检查(排除器质性疾病) 经验治疗2周(根除HP、抑酸、促胃动力等)

慢性萎缩性胃炎 非慢性萎缩性胃炎      无效 有效

辨证论治 经验治疗2周 相应诊治 停药 随访
(根除HP、
抑酸、促胃动力等)

有效 无效

停药 随访 大剂量PPI或重新评估诊断

慢性胃炎 非慢性胃炎

行为、心理治疗 相应治疗
抗抑郁治疗

中医辨证治疗路径

(二)辨证要点
1、按辨证分型组方中药治疗,可单独用于慢性萎缩性胃炎;或与西药同时应用,有助于症状改善。
2、肝胃不和证伴有胃中灼热、苔黄者,加黄连、栀子以淸降胃火;如自觉胃脘发凉、喜热饮者,加吴茱萸、干姜以温中散寒;气郁甚者加佛手或炒枳壳、麦芽;嗳气甚者加刀豆壳;胆汁反流者加金钱草;泛酸甚者加煅乌贼骨、白芨、大贝母;夜寐不佳者加百合、夜交藤等。
3、脾胃虚弱证伴腹胀痛甚者加佛手、枳壳;热甚者加栀子、蒲公英;便溏者加炒楂曲、黄芪;纳少者加焦三仙等。
4、脾胃湿热证伴气滞腹胀加厚朴、大腹皮;热盛便秘加大黄、槟榔;纳少者加神曲、鸡内金。
5、胃阴不足证有恶寒又见大便干结甚者,加肉苁蓉、莱菔子;腹胀痛甚者加香橼皮、佛手;阴虚胃热甚者加石斛、天花粉等。
6、气滞血瘀证伴胃痛重者加延胡索,腹胀甚加厚朴、青皮,消化不良加焦三仙;如有出血者加白芨、参三七等。
(三)治疗特点
消除或削弱攻击因子,包括辛辣、烟、酒饮食刺激,根除幽门螺杆菌、停用非甾体类
消炎药等;增强胃黏膜防御;促进胃动力;必要时加用抗抑郁药和镇静药;强调门诊随访,
定期胃镜检查,早期发现重度异型增生,必要时行内镜下黏膜剥离切除术。
【疗效评判】
西医症状疗效评定标准:
治愈:症状消失;
好转:症状减轻;
未愈:症状不变。
中医症状疗效评定标准:
痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,治疗后证候积分减少≥95%;
显效:临床症状、体征明显改善,治疗后证候积分减少≥70%;
有效:临床症状、体征改善,治疗后证候积分减少≥30%;
无效:临床症状、体征无改善,治疗前后证候积分减少<30%。
注:计算公式(尼莫地平法)为[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前积分]X100%。
胃镜及组织学疗效判定:
临床痊愈:腺体萎缩恢复正常或消失;
显效:腺体萎缩基本恢复正常,或减轻2个级差;
有效:腺体萎缩减轻1个级差;
无效:无改善或加重。
【参考文献】
1、  中华医学会消化病学分会。全国慢性胃炎研讨共识意见。[J]中华消化杂志,2000,20(3):199-201。
2、  中华医学会消化病分会胃肠动力组.我国消化不良的诊治流程和指南.胃肠病学,2000,5:141。
3、  国家中医药管理局。中医病证诊断疗效标准。南京:南
功能性消化不良
【定义】
功能性消化不良(Functional Dyapepsia,FD)的定义指出餐后饱胀不适、早饱、上腹痛和/或烧灼感(burning)的症状源于胃十二指肠区域,并排除可能引起上述症状的器质性、系统性和代谢性疾病。
本病属中医“痞满”、“胃脘痛”范畴。
【诊断标准】
1.  病史:餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等症状。
2. 常规检查:血、尿、便常规,肝、肾功能,血糖,肿瘤标志物,肝炎病毒标志,甲状腺激素;心电图、X线、B超、胃镜排除可解释上述症状的器质性病变。特殊检查:胃电图、胃排空功能测定及胃内压力测定了解FD有无运动功能障碍。
诊断之前6个月开始出现症状、近3个月符合诊断标准。
【辨证分型】
功能性消化不良属“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”范畴。其病因可由外邪、食积、气滞等邪郁阻;或脾胃虚弱,中焦升降失常,不得宣通;或肝气郁结,侮脾犯胃,影响中焦气机运行,亦致胃脘痞满。临床辨证以上腹部痞满不适、餐后早饱为主症者,应属于中医“痞满”的范围,可命名为“痞满”;以上腹部疼痛为主症者,应属于中医“胃脘痛”范畴,可命名为“胃脘痛”。当分有邪无邪,辨其寒热虚实,可分五型
(一)肝郁气滞证
病机:肝气郁结,气机阻滞。
主证:胃脘胀痛,胸胁痞满。
次证:脘腹或胸胁窜痛,嗳气呃逆,自觉咽中有物,不思饮食,喜叹息,烦躁易怒,气怒怔忡
舌脉:舌边尖红,脉沉弦。
(二)肝郁脾虚证
病机:肝气郁滞,脾气虚弱。
主证:胃脘胀痛或不适,纳少便溏。
次证:脘腹胀痛,烦燥易怒,失眠多梦,嗳气反酸,食后腹胀,神疲乏力,便溏不爽
舌脉:舌胖大,脉弦细。
(三)脾虚痰湿证
病机:脾虚不运,聚湿成痰。
主证:胃脘痞满,舌苔白腻。
次证:餐后早饱,食后腹胀,呃逆嗳气,大便溏粘,疲乏无力,痰涎量多,
舌脉:舌体胖大,苔白腻,脉细滑。
(四)饮食积滞证
病机:饮食伤胃,胃失和降。
主证:胃脘痞满,嗳腐酸臭。
次证:厌恶饮食,胃胀拒按,恶心呕吐,吐后症减,矢气臭秽。
舌脉:舌苔垢腻,脉弦滑。
(五)寒热错杂证
病机:寒热互结,气机壅塞。
主证:胃痞畏寒,胃中灼热。
次证:畏寒肢冷,嘈杂反酸,口干口苦,心烦燥热,肠鸣便溏,遇冷症重。
舌脉:舌淡苔黄,脉沉细数。
【治疗方案】
(一)治疗原则
主要是对症治疗,遵循综合治疗和个体化治疗的原则。
(二)辨证施治
1.辨证论治
(1)肝郁气滞证
治法::疏肝解郁、理气导滞。
方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)。
柴胡10g 白芍15g 香附10g 广木香10g 陈皮10g 元胡10g 川楝子10g 枳壳10g 甘草10g
中成药:气滞胃痛颗粒,一次6片,一日3次。
(2)肝郁脾虚证
治法:疏肝解郁,健脾理气。
方药:枳术丸(《脾胃论》)。
枳壳6g 白术12g 吴茱萸10g 黄连6g 半夏10g 白芍10g 浙贝母10g 煅瓦楞子30g
中成药:香砂枳术丸,一次6g,一日2次。
(3)脾虚痰湿证
治法:健脾助运,祛湿化痰。
方药:香砂六君子汤(《时方歌括》)
党参15g 白术10g 茯苓10g 甘草5g 陈皮6g 半夏10g 木香6g 砂仁3g(后下) 炒谷芽20g 炒麦芽20g 鸡内金10g
中成药: 香砂六君丸,一次6g,3次/日
(4)饮食积滞证
治法:消积导滞,和胃降逆。
方药:保和丸(《丹溪心法》)
半夏10g 陈皮10g 木香6g 槟榔10g 神曲15g 焦山楂15g 茯苓10g 莱菔子15g 炒谷芽30g 炒麦芽30g 鸡内金10g 甘草3g
中成药: 保和丸,一次3g 3次/日
(5)寒热错杂证
治法:寒热并用,和中消痞。
方药:半夏泻心汤(《伤寒论》)
半夏10g、干姜10、黄芩10g、黄连3g、党参15g、陈皮6g、厚朴10g、枳壳10g、甘草3g。
加减:少腹冷痛者加小茴香、荔枝核;胃脘灼热、口苦者去炮姜,加栀子、吴莱萸;大便粘腻不爽、里急后重者加槟榔片、厚朴
中成药: 枫樛肠胃康冲剂:8g tid。
2、其他治法
针灸:
(1)针刺疗法:针刺足三里、内关、中脘、太冲、胃、脾、大肠俞,可疏通胃肠气机,诸穴配伍共达健脾和胃,理气疏肝之效。
(2)耳针疗法:、脾、胃、肝、交感,每日一次。
(3)穴位埋线法治疗:取胃之募穴中院、大肠募穴天枢、配胃经之合穴足三里,配合脾俞、胃俞、肝俞,加之以羊肠线埋线,给予穴位柔和持久的刺激,以达“疏其血气,令其条达”,降呃逆,消痞结之功效。
(三)西医治疗
1、一般治疗 建立良好的生活习惯,避免烟、酒及服用非甾体类消炎药。无特殊食谱,避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据病人不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予镇静剂。
2、药物治疗 无特效药,主要是经验性治疗,对症治疗。
(1)制酸剂: 一般适用以上腹痛为主要症状的病人,可选择H 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
(2)促胃肠动力药: 一般适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状病人。甲氧氯普胺或多潘立酮 10mg,tid,或莫沙必利 10mg,tid,均在餐前 15~30min 服用,疗程 2~8 周。对疗效不佳者,抑酸剂和促胃肠动力药可换用或合用。
(3)根除幽门螺杆菌治疗:对少部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能有效。
根除Hp方案:
质子泵抑制剂(PPI)为中心三联方法:PPI标准计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g(痢特灵0.1g),均一日两次,疗程一周;PPI标准计量+痢特灵0.1g+克拉霉素0.5,均一日两次,疗程一周。
铋剂为中心:丽珠得乐标准剂量+阿莫西林1.0g(克拉霉素0.5g)+痢特灵0.1g, 均一日两次,疗程一周。
复治病例:PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g(痢特灵0.1g)组成四联疗法,疗程一到二周;或PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g,疗程一到二周。
(4)抗抑郁药:上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林、具有特异性 5- 羟色胺再摄入抑制作用的抗抑郁药如盐酸氟西汀等,宜从小剂量开始,注意药物副作用。
【诊疗策略选择】
(一)  诊治流程

消化不良症状

问诊、查体

胃镜/GI,其他相关检查(排除器质性疾病) 经验治疗2周(根除HP、抑酸、促胃动力等)

FD 器质性疾病 无效 有效

辨证论治 经验治疗2周 相应诊治 停药 随访
(根除HP、
抑酸、促胃动力等)

有效 无效

停药 随访 大剂量PPI或重新评估诊断

FD 非FD

行为、心理治疗 相应治疗
抗抑郁治疗

中医辨证治疗路径

(二)辨证要点
1.按辨证分型组方中药治疗,可单独用于治疗功能性消化不良;或与西药同时应用,有助于症状改善。
2.  肝郁气滞证伴有胃中灼热、苔黄者,加黄连、栀子以淸降胃火;如自觉胃脘发凉、喜热饮者,加吴茱萸、干姜以温中散寒;伴气郁化热见口苦咽干者加黄芩、夏枯草,若大便硬结者加火麻仁、杏仁,夜眠不安者加夜交藤、酸枣仁。
4、肝郁脾虚证若伴胸胁窜痛时有叹息可加绿萼梅、乌药、玫瑰花;纳少腹胀可加佛手、炒麦芽、鸡内金;大便溏薄者加黄芪,白术。
5、脾虚痰湿证若气虚失运,满闷较重加陈皮,枳实;脾阳虚弱,畏寒怕冷加附子,干姜,吴茱萸。
6、饮食积滞证若食积较重,痞满胀甚加枳实,厚朴;食积化热,烦躁口渴加黄连;若大便秘结加大黄,槟榔。
(三)治疗特点
FD的症状较难完全消除,治疗的目标应是帮助患者接受、减轻及应付症状,与其他功能性疾病治疗一样,功能性消化不良的治疗需对患者解释症状产生的原因或本次症状加重诱因并加以解释,减轻患者的心理负担,如能找出相关的精神因素,解除患者的焦虑是极有效的治疗手段,应告诉患者戒除不良生活习惯的重要性。停用任何有可能诱发症状的药物(如非甾体类抗炎药)同时需考虑治疗方案是否恰当,患者的依从性如何等。若患者仍反复出现症状,在消除诱因,改变生活方式及心理治疗无效的情况下,可考虑药物治疗。
【疗效评判】
西医症状疗效评定标准:
治愈:症状消失;
好转:症状减轻;
未愈:症状不变。
中医症状疗效评定标准:
痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,治疗后证候积分减少≥95%;
显效:临床症状、体征明显改善,治疗后证候积分减少≥70%;
有效:临床症状、体征改善,治疗后证候积分减少≥30%;
无效:临床症状、体征无改善,治疗前后证候积分减少<30%。
注:计算公式(尼莫地平法)为[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前积分]X100%。
【参考文献】
1、  李延青。功能性胃肠病罗马标准解读:功能性胃十二指肠疾病。临床消化病杂志,2006,18(5):261-262。
2、  中华医学会消化病分会胃肠动力组.我国消化不良的诊治流程和指南.胃肠病学,2000,5:141.
3、  国家中医药管理局。中医病证诊断疗效标准。南京:南京大学出版社。1994:32。
慢性鼻窦炎
【定义】
慢性鼻窦炎是指鼻窦黏膜的化脓性炎症⑴⑶。鼻窦炎可发生在一侧或双侧,可局限于一窦或多个鼻窦,但以上颌窦炎或上颌窦合并筛窦炎最为常见,。如一侧各鼻窦均发病,则为“全组鼻窦炎”。由于鼻窦黏膜和鼻腔黏膜相连续,故鼻炎时可波及到鼻窦黏膜,反之鼻窦炎时鼻黏膜亦有炎症。
本病属于中医学“慢鼻渊”的范畴⑴⑵⑶⑷。
【诊断标准】
(一)检查要点:
1、 了解病史,重点是脓涕的色、量、质;鼻塞、头痛、嗅觉情况以及持续时间。
2、.鼻镜检查
3、.鼻内窥镜检查
4、.影像学检查
5、.口腔和咽部检查
6、 上颌窦诊断性穿刺冲洗
7、 细菌学检查
(二) 诊断标准和分型分期依据:
1、症状为粘脓性鼻涕、鼻塞、头面部疼痛(可为压迫感或胀满感)和嗅觉减退,持续12周以上;具有上述2个或2个以上临床症状;
2、鼻内窥镜检查中鼻道黏膜水肿,有粘脓性分泌物,伴或不伴息肉;
3、CT检查窦口鼻道复合体(或)鼻窦黏膜炎性改变。(5)
4、分型分期标准(海口标准)(6):Ⅰ型-单纯性鼻窦炎;Ⅰ期单发性鼻窦炎,Ⅱ期多发性鼻窦炎,Ⅲ期全组鼻窦炎;Ⅱ型-鼻窦炎伴鼻息肉;Ⅰ期单发鼻窦炎伴单发鼻息肉,Ⅱ期多发性鼻窦炎伴多发鼻息肉,Ⅲ期全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉/或筛窦骨质增生。
【辨证分型】
中医辨证分型依据:按中医新药临床研究指导原则,慢鼻渊中医辨证分为三型:胆腑郁热、肺脾气虚、脾肾阳虚。
(一)  胆腑郁热证:
情志不遂,忿怒失节,胆失疏泄,气郁化火,胆火循经上犯,移热于脑,伤及鼻窍;或邪热犯胆,胆热上蒸鼻窍。
主证:鼻涕浓浊量多,色黄或黄绿或有腥臭味,鼻塞、嗅觉减退、头痛。检查鼻腔黏
膜红肿,中道和嗅裂有黄稠浊涕,眉棱骨或颌面部可有疼痛或压痛。兼有烦躁易怒,口苦咽干,耳聋耳鸣,寐少梦多,小便黄赤。舌质红苔黄或腻,脉弦数。
(二) 肺脾气虚证:
素体气虚,或饮食不节,劳倦思虑太过,以致肺脾之气受损,清阳不升,窦窍失养,无力逐邪外出,病邪滞留窦窍,发为慢鼻渊。
主证:粘液涕量多不止,色白不臭,鼻塞较重,嗅觉减退,头重头昏。检查鼻腔黏膜色淡,鼻甲肿胀或呈息肉样变,中道和嗅裂有浊涕。平素体虚易感冒,自汗恶风,气短乏力,咳嗽痰白,或面色萎黄,神疲肢倦,舌淡苔白,脉缓弱。
(三)  脾肾阳虚:
肾为阳气之本,脾为生化之源,先天禀赋不足或久病失养,以致肾阳亏损,脾气虚弱,鼻窍鼻窦失于温煦和濡养。
主证:鼻涕黏白清稀,量多不止。鼻塞及嗅觉减退,或鼻痒喷嚏时作,遇风冷症状加重。检查鼻腔黏膜苍白,鼻甲肿胀有息肉或呈息肉样变,鼻道有清涕。常见形寒肢冷,精神萎靡,夜尿频多,神疲肢倦,舌淡苔白,脉沉细无力。
【治疗方案】
(一)治疗原则
1、改善体质,祛除病因。
2、解除鼻腔鼻窦通气和引流障碍。
3、控制感染。
(二)辨证论治
1、胆腑郁热证:
(1)治法:清泄肝胆 通窍排浊
(2)方药:龙胆泻肝汤加减
龙胆草3 g、栀子10 g、黄芩12 g、泽泻12 g、木通5 g、车前子15 g、当归10 g、柴胡10 g、生地6 g、甘草6 g 鱼腥草15g 桔梗10g 米仁30g
(3)中成药:
鼻渊舒口服液:10ml 3次/日 饭后服。
藿胆丸 :3~6克 2次/日 饭后服。
2、 肺脾气虚证:
(1)治则:补益肺脾 益气通窍
(2)方药:温肺止流丹
党参15g、荆芥10g、细辛3g、柯子6 g桔梗10 g、甘草10 g、 鱼脑石30 g 米仁30g
(3)中成药:
参苓白术散:3~6克 2~3次/日 饭后服。
玉屏风胶囊:1~2粒 2~3次/日 饭后服。
辛芩冲剂: 1~2包 2~3次/日 饭后服。
鼻渊舒口服液:10ml 3次/日 饭后服。
3、脾肾阳虚证:
(1)治则:温补肾阳 通窍止流
(2) 方药:归脾丸或济生肾气丸加减。
归脾汤加减:党参10g、黄芪15g、茯苓10g、白术10g、甘草5g、当归6g、龙眼10g、酸枣仁10g、木香5g、远志6g、大枣5g、生姜3g
济生肾气丸加减:熟地20g、淮山药12g、萸肉12g、枸杞12g、茯苓10g、川牛膝10g、附子6 g肉桂6 g、金樱子10 g、五味子、10 g兔丝子12g、何首乌15g、龟板胶12g等
(3)中成药:
左归丸: 6~9克 1~2次/日 饭后服。
附桂八味丸:6~9克 1~2次/日 饭后服。
归脾丸:6~9克 1~2次/日 饭后服
鼻渊舒口服液:10ml 3次/日 饭后服。
(三) 其他治法:
1、 黏液促排剂:吉诺通、贝莱等。
2、 减充血剂:改善引流通气。
3、 鼻喷激素:雷诺考特、内舒那喷鼻,1~2次/日
4、 上颌窦穿刺或负压置换疗法:
5、 针灸: 迎香、攒竹、上星、禾蓼、阳白、印堂、每日选取2~3穴,交替进行。
(四) 西医治疗:
(1)、抗生素选择使用:阿莫西林-克拉维酸、第二、第三代头孢、大环内酯类抗生素(罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等)均可应用。推荐给予长期、小剂量口服如克拉霉素250 mg 1/日、红霉素250 mg 2/日等,连续应用8~12周。
(2)、黏液促排剂:吉诺通0.3 2/日 饭前服; 贝莱 30mg 3/日 等。
(3)、鼻喷激素:雷诺考特、内舒拿喷鼻,1~2次/日。
(4)、抗过敏治疗;抗过敏药物可组合用于鼻渊的治疗。
(5)、手术干预:根据CT和鼻内窥镜检查结果,有针对性的处理。如切除鼻息肉、开放窦口鼻道复合体、矫正鼻中隔偏曲、切除腺样体以解除鼻腔鼻窦通气和引流障碍。术前和术后按规范进行围手术期治疗。
【治疗策略选择】
(一) 诊疗流程:
简单示要如下:
慢鼻渊诊断要点
粘脓涕、鼻塞、嗅觉减退、头痛

选择相关检查
CT、鼻内窥镜、细菌学、变应原检测等

按分型分期标准



Ⅰ型鼻窦炎 Ⅱ、Ⅲ型鼻窦炎
儿童鼻窦炎 鼻腔解剖结构异常影响通气引流
病程≦6个月 经保守治疗6个月无效
↓ ↓
保守治疗规范 手术干预规范
                           

黏液促排剂 围手术期治疗
减充血剂 黏液促排剂
鼻喷激素 鼻喷激素
上颌窦穿刺 FESS手术
负压置换疗 腺样体切除
或针灸治疗 术后中药盥洗
↓ ↓
中医辨证治则 中医协定治则
清泄肝胆 通窍排浊 健脾化浊通窍
补益肺脾 益气通气
温补肾阳 通窍止流

(二)辨证要点:
慢鼻渊辩证有虚实之分。实证病机为肺、胆有热,外邪滞留;虚症病机为肺脾肾三脏虚损,以气虚为主,兼有阳虚。辨证要点是首辩虚实,再辩脏腑。肺脾肾为脏腑病机的重点所在,临证常以补益肺脾、升清降浊、排浊通窍为原则。
(三)用药特点:
(1)、中药加减:
鼻涕多加苡米仁、苍耳子、白芷、桔梗、鱼腥草、半夏、陈皮、瓜篓等排浊通窍,可重用泽泻、车前子淡渗利湿。
鼻塞甚加苍耳子、辛夷、藿香、佩兰; 头痛加川芎、白芷、蔓荆子、菊花;额头冷痛加羌活;肝胆火盛涕黄稠带血加龙胆草、山栀、黄芩、丹皮、大黄以清泻肝胆之火;加白芍、生地滋阴柔肝。
鼻渊日久,肺脾气虚卫表不固,反复感邪者,加防风、白术、茯苓、黄芪;喷嚏频作,动则气短加党参、黄芪、五味子益气镇摄;鼻渊日久,肢寒怕冷,舌质淡白脉沉细者加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾助阳。
(四)治疗特色:
保守治疗规范组合应用以下方法,疗程建议2~3个月。
1、黏液促排剂,贯穿疗程始终。
2、减充血剂,在疗程初始阶段用1~2周。
3、鼻喷激素,按规范用2~3个月。
4、上颌窦穿刺,适于单纯上颌窦炎或上颌窦筛窦炎引流不畅者。
5、负压置换疗法,适于儿童鼻窦炎或全鼻窦炎。
7、中医辨证治则以清泄肝胆通窍排浊;补益肺脾益气通气;温补肾阳通窍止流为原则。
手术干预规范组合应用以下方法,疗程建议2~3个月,术后6个月复查。。
1、根据病史有选择的进行各项有关检查,重点是鼻内窥镜、CT。
2、术前应用围手术期的规范治疗。
3、黏液促排剂,贯穿疗程始终。
4、鼻喷激素,按规范用2~3个月
5、手术干预:① 存在鼻腔解剖结构异常影响通气引流;② Ⅱ、Ⅲ型鼻窦炎鼻息肉;③ 经规范保守治疗方案治疗无效者;④ 鼻窦合并有霉菌感染、内翻性乳头状瘤等不可逆病变者。
6、围手术期中医治疗以健脾化浊通窍为主要原则,术后强调健脾益气,扶植正气,兼顾排浊通窍,促进术腔上皮化。
【疗效评判】
鼻窦炎的西疗效评定参考1997年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的手术疗效评定标准(海口标准):⑸
疗效评定标准:(以鼻内窥镜检查为准)
治愈:症状消失,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物;
好转:症状明显改善,内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;
无效:症状无改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成,有脓性分泌物。
鼻渊的中医疗效判断标准:按中医新药临床研究指导原则(1997年 第三辑 P168):疗效观察依据① 局部和全身症状改变。② 鼻腔及鼻窦检查。③ 影像学检查。
疗效判断标准:
临床痊愈:临床症状和体征消失,随访3个月无复发。
显效:主要症状和体征减轻2/3。
有效:主要症状和体征减轻1/3。
无效:未达有效标准。
【参考文献】
1、 孔维佳主编 耳鼻咽喉科学 人民卫生出版社 2002.2
2、 王士贞主编 中医耳鼻咽喉科学 中国中医药出版社 2003.1
3、 黄选兆、汪吉宝主编 .实用耳鼻咽喉科学 . 人民卫生出版社 1998.10
4、 李凡成主编 中西医结合耳鼻咽喉科学 人民卫生出版社 2001.2.
5、 慢性鼻-鼻窦炎的定义及其分类和治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2005,40: 733
6、 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口) 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 1998,33:134
7、中医新药临床研究指导原则(1997年 第三辑 P168);
脑外伤后综合症
【定义】
颅脑损伤病人在急性创伤恢复后,一般情况恢复良好,但有头痛、头晕等不适,迁延不愈,而CT、MRI及神经系统检查无异常发现,经过3个月以上治疗仍无好转,称为脑外伤后综合症。
【诊断标准】
1.确切的头部外伤史;
2.头部伤后有头痛,头昏,恶心、呕吐;情绪不稳,易激动,不耐烦,注意力不集中、耳鸣、心悸、多汗、失眠或者恶梦等症状。
3.病程持续3月以上;
4.无神经系统阳性体征。
5.各项理化检查无异常发现。
【辨证分型】
1、瘀血内阻证
多见于轻度脑挫伤后以头痛为主症者。临床表现为头痛, 经久不愈, 以外伤时着力处为主, 痛处固定不移, 痛如针刺, 舌质紫、舌底脉络有瘀滞、苔薄白, 脉细或细涩。证属头部外伤, 血络受损, 脉络瘀阻, 不通则痛。
2、肝胃不和证
多见于脑外伤后以呕吐为主症者。表现为恶心,呕吐胃内容物, 嗳气频繁, 时有吞酸, 胸胁闷痛, 性情抑郁寡欢, 食欲不振, 舌边红、苔薄腻, 脉弦。证属肝气不舒, 横逆犯胃, 胃失和降。
3、肝阳上亢证
多见于脑外伤后以头晕目眩为主症者。表现为头晕目眩, 视物昏花, 头痛且胀, 性情急躁, 每因烦劳恼怒, 症状加重, 面部时作潮红, 夜寐不安, 口干苦,舌质红、苔薄黄, 脉弦。证属外伤致气机逆乱, 真阴暗耗, 肝阳偏亢, 上扰清空。
4、心脾两虚证
多见于脑外伤后心慌失眠为主症者。表现为心慌不宁, 心烦少寐, 多梦易醒, 健忘, 倦怠乏力, 面色少华, 舌淡苔薄白, 脉细弱。证属心脾两虚, 血不养心, 心神不宁。
【治疗方案】
(一)  治疗原则
治疗采取综合性治疗手段,稳定病人的心理,采用中西医结合治疗的方法进行治疗。
辨证论治:
1、淤血内阻型
治法:活血化瘀, 通窍止痛。
方药:通窍活血汤加减
桃仁10g, 红花10g, 川芎10g, 赤芍10g, 白芷10g, 郁金10g, 细辛3g, 当归10g, 白术10g, 茯苓10g, 甘草5g。水煎, 每日1 剂, 分2 次服, 早晚各1次。
2、肝胃不和证
治法:疏肝和胃, 降逆止呕。
方药:选柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减。
柴胡10g, 陈皮10g, 白芍10g, 枳壳10g, 香附10g, 法半夏10g, 厚朴10g, 苏梗10g, 茯苓10g, 川黄连3g, 山栀5g, 生甘草4g。水煎, 每日1 剂, 早晚分服。嘱戒嗔怒, 保持心情舒畅。
3、肝阳上亢证
治法:平肝潜阳, 滋养肝肾。
方药:天麻钩藤饮加。
钩藤(后下) 10g, 天麻(另炖) 10g, 茯神10g, 枸杞子10g, 菊花10g, 白芍10g, 熟地10g, 杜仲10g,桑寄生10g, 黄芩10g, 石决明(先煎) 20g, 珍珠母(先煎) 20g。水煎, 每日1 剂, 2 次分服。
4、  心脾两虚证。
治法:补养心脾, 益气安神。
治法:归脾汤加减。
党参10g, 白术10g, 茯苓10g, 黄芪10g, 当归10g, 远志10g, 合欢皮10g, 五味子10g, 柏子仁10g,合欢皮10g, 川朴10g, 陈皮5g。水煎, 每日1 剂, 早晚分服。
(二)西医治疗:
一般治疗,只须卧床休息5~7天,给予镇痛、镇静对症药物,减少外界刺激,做好解释工作,消除病人对脑震荡的畏惧心理。对可能发生颅内继发病变或其他并发症,在对症治疗期间必须密切观察病人的精神状态,意识状况、临床症状及生命体征,并应根据情况及时进行必要的检查。避免使用影响观察的吗啡类药物,最好选用副作用少的镇痛、镇静剂,如颅通定、布洛芬、萘普生、安定、溴剂、利眠宁和改善植物神经功能药谷维素以及钙阻滞剂尼莫地平等。
【诊疗策略选择】
(一)诊疗流程
(二)  辨证要点
该病的病机特点是脑外伤后经脉受损、气血运行不畅,临床出现头痛、头晕,呕吐、食少等症。辨证可分为淤血内阻、肝胃不和、肝阳上亢和心脾两虚;病位在脑髓早期是为实证,中后期则多为虚证。
(三)  用药特点
在辨证论治的基础上,以我们所分四型建立对应四方,病视病人的实际症状加减;对于淤血内阻型的病人,尚可加地龙活血通络,增加脑血流量,改善脑供血;对肝阳上亢者可加菖蒲、柏子仁,益智安神。西药的协同治疗往往可起到增强疗效的作用。
(四)治疗特色
该病由于确诊的时间一般在脑外伤后3月以上,临床上就诊者往往是久治不愈,一般使用西药治疗的时间也已经较长,疗效有限;而此时中医能够发挥其特色,对不同证型的病人采取不同药物治疗,做到标本兼治,可满足广大病人的要求。
(五)注意事项
患者在治疗期间应听从医生安排,忌烟酒,避免重体力活动,保持良好的心态和情绪;同时应以积极的态度面对治疗,争取在最短的时间内治愈疾病。与此痛时,对新出现的病症宜加重视,做必要的检查,以防误诊误治。
【疗效评判】
1、  治愈:临床症状完全消失,随访2月以上无再发。
2、  好转:症状大部分消失或明显减轻,不影响日常活动。
3、  有效:症状减轻,但仍需间隔服药,可从事简单日常工作。
4、  无效:症状无改善,仍需长期服药治疗。
肱骨外上髁炎

【定义】[1]
肱骨外上髁炎是指肱骨外上髁伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。
属于中医“伤筋”、“筋痹”、“肘劳”范畴。
【诊断标准】 [2]
1、肘部损伤史及前臂伸肌群反复牵拉刺激的劳损史。
2、诉有肘外侧疼痛:肘外侧疼痛呈持续渐进性发展,在某些方向性动作时疼痛加重,如拧衣服、扫地、端水壶、打羽毛球等活动。疼痛有时可向前臂、上臂放散,但在静止时,疼痛减轻或无症状。
3、常因疼痛而使肘腕部活动受限,前臂无力,握力减弱,甚至持物落地。
4、肘外侧、肱桡关节处、环头韧带部有明显压痛,多无肿胀。
5、Mill征阳性:即前臂稍弯曲,手半握拳,腕尽量掌屈,前臂旋前,再将肘伸直,些时肱骨外上髁处明显疼痛。
6、抗阻力腕关节背伸痛阳性。
【辨证分型】
本病多由于风寒湿热邪入侵或者慢性劳损,损伤局部经脉,致局部气血运行不畅,瘀血停于局部,不通则痛。
(一)风寒阻络
肘部酸痛麻木,屈伸不利,遇寒加重,得温痛缓,舌苔薄白或白滑,脉弦紧或浮紧。
(二)湿热内蕴
肘外侧疼痛,有热感,局部压痛明显,活动后疼痛减轻,伴口渴不欲饮。舌苔黄腻,脉濡数。
(三)气血亏虚
起病时间较长,肘部酸痛反复发作,提物无力,肘外侧压痛,喜按喜揉,并见少气懒言,面色苍白,舌淡苔白,脉沉细。
(四)瘀血阻络
肘外侧疼痛日久,逐渐加重,拒按,活动后疼痛加重,舌暗或舌下淤青,脉涩。
【治疗方案】 [1][3]
(一)治疗原则
1.针灸及中药疗法:可作为主要及首选的治疗方法,要辨证施治。
2.封闭疗法:疼痛剧烈时,可以封闭止痛。
3.物理疗法:早期可消除水肿,中后期可改善血液循环。
4.手术疗法:顽固的病例可采用外科手术治疗。
(二)辨证施治
1.辨证论治
(1)风寒阻络:
治则:祛风散寒通络
方药:防风汤
防风9克、当归9克、赤茯苓9克、杏仁6克、黄芩3克、秦艽9克、葛根9克、麻黄3克、肉桂9克、生姜3片、甘草6克、大枣3枚
取穴:曲池、阿是穴
针法:直径0.25cm,长度40cm毫针刺入,曲池、阿是穴用平补平泻手法,针尾灸艾段温针,灸两壮
(2)湿热内蕴
治则:清热化湿止痛
方药:四妙丸
  苍术12克、黄柏6克、怀牛膝9克、苡仁15克、
取穴:曲池、丰隆、阿是穴
针法:直径0.25cm,长度40cm毫针刺入,曲池、丰隆穴提插泻法,阿是穴平补平泻手法,留针半小时,出针时摇大针孔,拔罐放血。
(3)气血亏虚
治则:益气血、补肝肾、止痹痛
方药:独活寄生汤
  独活9克、寄生6克、杜仲6克、牛膝6克、细辛6克、
秦艽6克、茯芩6克、肉桂心6克、防风6克、川芎6克、
人参6克、甘草6克、当归6克、芍药6克、干地黄6克。
取穴:曲池、中脘、下脘、气海、关元、阿是穴
针法:直径0.25cm,长度40cm毫针刺入,曲池、中脘、下脘、气海、关元用提插补法,阿是穴平补平泻手法,留针半小时
(4)瘀血阻络
治则:活血化瘀止痛
方药:身痛逐瘀汤
  秦艽3克、川芎6克、桃仁9克、红花9克、甘草6克、
羌活3克、没药6克、当归9克、五灵脂6克、香附3克、牛膝9克、地龙6克、
取穴:曲池、阿是穴
针法:直径0.25cm,长度40cm毫针刺入,曲池、阿是穴用平补平泻手法,留针半小时,阿是穴出针时单向捻转,滞针,然后快速出针。
2.其他治法:
(1)其他毫针刺法
齐刺:先在病变部位正中深刺一针,左右或上下再各刺一针,三针齐下,故名齐刺,又称“三刺”
扬刺:先在穴位正中刺一针,然后在其上下左右各刺一针,刺宜浮浅,不可过深,使五针并列于一穴周围。
腹针疗法:取中脘、商曲、滑肉门、上风湿点,留针半小时,每日或各日一次。
(2)小针刀
用于慢性期
体位:屈肘或微屈肘置于床上
定位:A点:肱骨外髁上(压痛点),有压痛和肿胀
B点:在外上髁远端0.5-1cm处
消毒:碘酒消毒,铺消毒孔巾
定向:垂直于皮肤进针
定线:刀口线与腱纤维平行
层次:A点到骨面
B点到皮下
内手法:A点纵向纵切2次,纵向横切2次
B点纵向纵切3-4次,有突破就停,注意不可过深,防止损伤桡神经。
(3)火针:用直径0.34mm、1寸长毫针,在火焰上烧至通红,以“准”、“快”为原则,以痛为腧,迅速刺入,深度0.2~0.5cm,不留针,在其周围同法连续进针3~5下
(4)钩针:刺入阿是穴后,通过推刮、弹拨、钩拉等手法进行治疗。
(5)温灸疗法:直接灸或间接灸于局部。
(6)穴位注射:当归注射液、川芎嗪注射液或丹参注射液1ml注射于曲池穴,隔日一次。
(三)西医治疗
1.封闭疗法:将醋酸强地松龙1ml和2%普鲁卡因1ml(如普鲁卡因皮试(+)改用利多卡因),注入注射器混匀,注入局部皮下。
2.物理疗法:主要应用红外线局部照射治疗。
3.手术治疗:对于极少数顽固的病例采用外科手术治疗,常用的手术方法有:总伸肌腱肌皮微血管神经束切除术、环状韧带部分切除术、桡侧腕短伸肌延长术等。
【诊疗策略选择】
(一)  诊疗流程
肱骨外上髁炎患者门诊

明确诊断,排除骨间背侧神经卡压综合征、肱桡滑囊炎及占位等因素


早期中药、针灸辨证施治,或结合局部封闭

中后期出现粘连可中药、针灸,亦可选取小针刀、火针

长久不愈,症状严重可考虑手术

(二)  辨证要点:
肘外侧疼痛是其辨证要点。本病早期中医辨证多为实证,中后期可虚实夹杂或虚证,在临床中不能绝对区分,应结合病程、病史、体质、工作环境及症状施治。
(三)  治疗特点
本病西医治疗常用封闭,但期疗效不佳,以针灸疗效最佳,尤其早期积极针灸治疗,配以适当休息可获痊愈,尤以针法与灸法并用疗效较佳,病程越长,疗程易越长,治疗难度易增加。出现粘连当以滞针手法及小针刀疗效为佳。
中药亦有较好疗效,当辨证论治,但不论何型均需加以活血化瘀,只是在量上有所侧重。
(四)  治疗特色:
肱骨外上髁炎是针灸治疗最有效病种之一,但应当以辨证论治为主,实则泻之,虚则补之,苑陈则除之,不可一味攻伐,运用重手法及泻法,疗效可能适得其反。
1.  早期:疼痛较剧,针灸有消除水肿、止痛等作用,但应当以浅刺、轻手法为主,辅以灸法疗效更佳。
2.  中后期疼痛虽轻,病久血瘀,瘀血阻于经络,当以重手法大力捻转,甚则滞针。可辅以电针治疗,亦可刺络拨罐,但疗效与病程呈反比,病程越短疗效越佳,可佐以扶正取穴。久治不效者,可以小针刀治疗。
(五)  注意事项:
平时要注意避免劳损,尤其易劳损病变部位的动作要避免。
【疗效评判】
1.疗效评定
①治愈:疼痛压痛消失,持物无疼痛,肘部活动自如。
②好转:疼痛减轻,肘部功能改善。
③未愈:症状无改善。
2.疼痛评定
标卡记分法:取一长45cm、宽7cm的硬纸卡片,分别按等比例从一端至另一端标上0—15的数字,分别表示肘部疼痛从轻至重,其中0为无痛,从1—5为轻度,从6—10为中度,从11—15为重度。治疗前后让患者指出肘部疼痛程度的相应数字,分别记为相应的分数。
【参考文献】
[1]吴在德.外科学第6版.北京:人民卫生出版社,2005:857-858
[2]何继本.外科疾病诊断标准.北京:科学出版社,2001:253-254
[3]戴美友.肱骨外上髁炎的针灸治疗进展. 世界针灸杂志, 2006(3)
耳鸣
【定义】
耳鸣为无外界声源刺激而主观感觉耳内有声音的一种症状,可由多种疾病或原因引起。中医也称为耳鸣,又称脑鸣、聊啾等[1]。
【诊断标准】
一、诊断要点:耳鸣是多种不同原因引起的一种症状,诊断要点应包括病变部位诊断、病因诊断、病程诊断、以及耳鸣程度诊断四方面。
(一)病因和病变部位诊断
可参考以下分类:
1.  体声:为内耳周围结构发出的声响,如腭肌阵挛、中耳肌阵挛、咽鼓管异常开放、血管性耳鸣等。
2.  传导性耳鸣:见于外耳、中耳疾患,如外耳道阻塞性疾病、鼓膜穿孔、中耳炎、听骨链病变、中耳肿瘤等。多为低频、宽频带的、持续性或搏动性耳鸣。
3.  感音神经性耳鸣:常伴有感觉神经性听力下降,如老年性聋、耳毒性药物性聋、噪声性聋、梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘、Paget病、听神经瘤等。多为窄频带耳鸣,其频率常位于高频下降型听力损失区外侧。
4.  中枢性耳鸣:由脑干或中枢听觉通路病变所致,如肿瘤、血管异常、炎症、多发性硬化等。耳鸣多为白噪声样。
5.  听觉系统以外疾病性耳鸣:某些听觉系统以外疾病可致耳鸣,如甲状腺功能异常、糖尿病、颈椎病、贫血、高血压、高血脂、肾病、自身免疫性疾病、偏头痛等。
(二)病程诊断
可分为急性、亚急性、慢性[2]。
急性:3个月以内;
亚急性:3个月—1年;
慢性—1年以上。
(三)耳鸣程度诊断
可参考以下分级[3]:
0级:无耳鸣;
1级:耳鸣若有若无,极轻微;
2级:轻微,但可肯定;
3级:中等响度;
4级:较响:
5级:很响;
6级:极响,难以忍受。
二、检查常规:耳鸣不设定固定的逐项检查模式,而是基于病史提出倾向性检查。一般分为耳科常规检查和备选检查两大类。耳科常规检查应包括外耳、鼓膜、鼻咽、咽鼓管、纯音测听、声导抗。备查项目包括耳鸣匹配、短增量敏感指数试验(SISI)、耳声发射、听觉脑干诱发电位(ABR)、前庭功能、颈椎、经颅多普勒(TCD)、颞骨高分辨CT、颅脑MRI、脑血管DSA、血常规、生化类以及心理学检查等。
【辩证分型】
耳鸣为多种疾病的常见症状。其病因复杂多端,临床上可分为虚、实两大类。实证者,多因外感邪气或脏腑实火上扰耳窍而致;虚证者,多为脏腑虚损所致。
一、实证耳鸣
(一)风热外袭
主证 耳中如闻吹风声,自觉耳中憋气,有阻塞感。作胀。听力稍有下降而自声增强。大多伴有头痛、鼻塞、流涕、恶寒、发热等证。苔薄白,脉浮数。检查耳膜轻度潮红及内陷。
(二)肝火上扰
主证 耳鸣如潮声,或如风雷声,暴怒之后,突发或加重,头痛头晕,目赤面红,口苦咽干,烦躁易怒,胸胁胀满,大便秘结。汪便黄赤,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
(三)痰火壅结
主证 耳鸣如潮,或“呼呼”作响,有时患耳闭塞憋气,头重如裹,胸闷脘痞,咳嗽痰多,色黄而粘,口中粘腻,便溏而不畅,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
二、虚证耳鸣
(一)脾气虚弱
主证 耳鸣如蝉鸣或如蚊噪,持续不息,常产生于思虑太甚或疲劳过度以后,伴四肢倦怠,食欲不振,食后作胀,舌苔薄腻,脉细弱。
(二)心血不足
主证 两耳蝉鸣,时轻时重,稍有劳累则鸣响不息,常伴心悸、失眠,易担惊受怕,心中惕惕不安,面色无华,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
(三)肾精不足
主证 耳内常闻蝉鸣样声,昼轻夜重,头晕目眩,腰膝酸软,男子遗精,女子月经不调或有白淫。或有盗汗。舌质红,苔薄少,脉细数。
(四)肾元亏虚
主证 两耳鸣响,声细而微,持续不休,昼轻夜重,头晕健忘,畏寒肢冷,夜尿频多,大便溏薄,或五更泄泻,舌质淡,苔白,脉沉细。
【治疗方案】
(一)治疗原则
耳鸣可能是多种疾病的伴发症状,治疗以减轻或消除其症状为主要目的。但耳鸣病因可被诊断又可被治疗的为数不多,而绝大多数是病因无法确定,不能明确疾病原因的,应该进行有关检查,必要时请心血管科、神经内科等有关科室会诊,以消除患者的疑虑或恐惧心理,能坦然面对和配合治疗。
(二)辩证施治
(一)辩证论治
1.内治
1)实证耳鸣  
(1)  风热外袭
①治法: 疏风清热 散邪通窍
②方药: 蔓荆子散加减
蔓荆子12g 升麻6g 甘菊花6g前胡10g生地12g赤芍12g麦冬10g木通6g茯苓12g桑白皮12g等
(2) 肝火上扰
①治法: 清肝泻火 开郁通窍
②方药: 当归龙荟丸加减
龙胆草5g芦荟9g 当归9g黄芩9g 栀子9g 黄连5g木香6g夏枯草12g 郁金10g 柴胡6g 丹皮9g 石菖蒲6g等
(3) 痰火壅结
①治法:清火祛痰 和胃化浊
②方药:清气化痰汤加减
胆南星9g黄芩9 g瓜蒌仁10 g制半夏10 g 茯苓10 g 杏仁10 g枳壳9 g陈皮6 g 等
2)虚证耳鸣
(1)脾气虚弱
①治法 健脾升阳 益气通窍
②方药 聪明益气汤加减
黄芪12g党参10g淮山药12g 升麻6g葛根12g蔓荆子10g白芍10g石菖蒲5g 茯苓10g等
(2)心血不足
①治法 益气养血 宁心通窍
②方药 归脾汤加减
黄芪12g党参10g龙眼肉10g白术12g木香6 g茯神12g远志6g枣仁12g甘草6g大枣15g生姜三片
(3)肾精不足
①治法 补肾益精 滋阴潜阳
②方药 麦味地黄丸加减
麦冬12g 五味子6g熟地12g山茱萸10g 淮山药12g丹皮12g 泽泻12g 茯苓12g肉桂3g石菖蒲6g。
(4)肾元亏虚
①治法 温肾壮阳 祛寒通窍
②方药 附桂八味丸加减
肉桂3g熟地12g山茱萸10g 淮山药12g丹皮12g 泽泻12g 茯苓12g 麦冬12g 附子6g石斛9g
2.外治法
(1)药物塞耳:主要选用有通窍作用的药物,可以研末用绵裹,或制成药丸塞耳。如塞耳方[4],塞耳菖蒲丸。[5]
(2)磁石塞耳法:以磁石一块含口中,将细铁块置外耳道,每次半小时左右,每天2~3次。亦可口含铁块,耳际塞磁石。取磁铁之气相感而使耳窍气通,耳鸣得止。
3. 针灸疗法
①体针[1]: 实证耳鸣取耳区及手足少阳经穴为主,如耳门、听宫、翳风、中渚、外关、阳陵泉、足三里、三阴交等穴。外感风热加合谷、曲池;肝胆火盛加太冲、丘墟,每次取2~3穴,采用泻法。或平补平泻法,留针20分钟,每天1或隔日1次,以10次为一疗程。疗程间隔3~5日。
虚证耳鸣如脾气虚弱者主选蛱三里、三阴交;心血不足者加通里、神门;肾精不足者加太溪、然谷;肾元亏虚者加肾俞、关元。针刺手法用补法,并皆可灸足三里、关元。
②耳针[1]: 取内耳、肾、肝、神门、每次取3~5穴,埋针或用针剌,中强刺激,留针15~20分钟,10次为一疗程。
③穴位注射[1]取听宫、翳风、完骨等穴,注入药液,如当归注射液、丹参注射液等,有养血活血,行气通络以调整耳和脏腑功能的作用,每次可注射1~2毫升。
4.民间疗法
实证耳鸣
①生地黄截断塞耳,每天换药1次。
②生乌头乘湿削如枣核大,塞耳中,每天1次。
③磁石50克,浸酒100克,3天后取磁石煎汤内服。
④决明子30克,煎汤内服。
虚证耳鸣
①胡桃肉研碎,以砂糖拦拌,每次服10克,每天1~2次。有补肾益精的作用。
②菟丝子粥:菟丝子30~60克,捣烂,加水煎取汁,去渣。加粳米60克煮粥,粥将成时,加入白糖,稍煮即可食用。须坚持长期食用,或7~10天为一疗程,隔3~5天再用。适用于肾精不足耳鸣。
③肉苁蓉煲羊肾:每次用肉苁蓉15~30克,羊肾1对,煲汤调味服脱离群众。有补肾益精壮阳的作用,对肾虚耳鸣者尤为适用。
(三)西医治疗
(一)病因治疗:根据病史、检查,分析可能的致病原因,并对此作针对性治疗。但耳鸣病因可被诊断又可被治疗的为数不多,而绝大多数是病因无法确定,或是病因虽能确定但却无法治疗。
(二)根据病程治疗:对不同病程的耳鸣治疗原则有所不同[2],分述如下:
1.  急性耳鸣:应尽早进行治疗,并尽可能达到治愈或明显减轻。可采用以下治疗方法:①扩容或血管扩张药:如低分子右旋糖酐、己酮可可碱等,疗程10天;②利多卡因剂量递增治疗;③可的松治疗:以大剂量开始,如每日500mg,连用3天,然后突然减量,总疗程10天。④颈源性耳鸣可行按摩治疗。以上方法可交替或同时进行。若无效,可试行高压氧治疗。
2.  亚急性耳鸣:除以上急性治疗外,应重点对病因所致的其他合并症进行对症处理。对患者进行咨询和心理治疗也十分必要,放松疗法往往能起到较好疗效。
3.  慢性耳鸣:如耳鸣处于代偿性(病人感觉到耳鸣,但尚能忍受而无其他症状出现,没有或仅有很小痛苦,生活质量无明显影响。),则根据病因学检查和诊断向患者就耳鸣转归情况作出适当解释。治疗准则是让患者逐渐习惯耳鸣并将其作为日常生活的一部分予以接受,尽量少用疗效不确定的药物治疗。如耳鸣已处于失代偿性(对生活各方面有很大影响,并导致继发症状,如恐惧状态、睡眠障碍、注意力不集中、抑郁等,患者感到极为痛苦,生活质量受到严重影响。),则与患者沟通十分重要,要让患者明确他自己应努力去面对和接受耳鸣。此外,心理治疗也可起一定作用。有条件的可选择耳鸣掩蔽治疗、习惯训练等,必要时可使用催眠、安定药或抗抑郁药。
【诊疗策略选择】
(一)诊疗流程
对一名首诊耳鸣患者,首先通过详询病史,作一般常规检查,并根据以上资料提出进一步的必要检查,参考本诊断标准中的分类作出病因和病变部位诊断。对病因可被诊断又可被治疗的则行针对性病因治疗。若病因诊断不明或虽能诊断但无法治疗者,则进一步作出病程诊断,并根据不同病程分类进行相应处理。若能接受中医中药或针灸治疗,则根据辨证分型予以相应治疗。
耳鸣诊疗流程示意如下:



















(二)辨证要点
耳鸣可能是多种疾病的伴发症状,其病因复杂多端,临床上分为虚、实两大类。实证者,多因外感邪气或脏腑实火上扰耳窍而致;虚证者,多为脏腑虚损所致。多以邪毒侵袭,气机失调,气滞血瘀,或脏腑虚损,耳窍失养为主要病机。劳累、情志刺激、感冒等可以成为其诱因。以发病原因、病机变化、所犯脏腑、起病时间的长短、症状特征为主,结合全身症状、苔脉辨证。初期,发病短,多为外邪侵袭,气机失调,风热、肝火或痰火上扰耳窍,经脉痞塞,发为耳鸣,鸣声多为吹风样呼呼作响或如潮声或风雷声;继之,耳鸣长期不愈,累及脏腑,气滞邪阻,耳鸣声渐弱,如若蝉鸣或蚊噪;后期以脏腑虚损,气血失和,则多伴有关脏腑虚损症状。
(三)用药特点
本病的治疗目前尚无特效药,因此可以充分发挥中医中药的特长,以辨证施治为要。
早期:详询病史,认真查看各项有关生理生化及辅助检查结果,根据不同病因作出不同诊治方案:中药此时辨以疏风、通窍;或清肝泻火,开郁通窍,或清火祛痰,和胃化浊,以祛邪,清火、开窍为要。
若发病时间已经较长,耳鸣已转为亚急性或慢性耳鸣,治疗也较为棘手。此时中医辨证治以健脾益气、升阳聪耳或益肾填精、养耳通窍等。同时配合高压氧、针灸等,尽可能减轻患者的耳鸣。
(四)治疗特色:耳鸣的治疗应尽早进行治疗,若能取得哪怕是轻微效果,则应一鼓作气,鼓励患者继续治疗,不可半途而废,尽可能达到治愈或明显减轻;如若迁延日久,治疗效果往往随着时间的推移而有所下降。如耳鸣已处于失代偿性(对生活各方面有很大影响,并导致继发症状,如恐惧状态、睡眠障碍、注意力不集中、抑郁等,患者感到极为痛苦,生活质量受到严重影响。),则与患者沟通十分重要,要让患者明确他自己应努力去面对和接受耳鸣。此外,有时对患者进行咨询和心理治疗也十分必要,放松疗法往往能起到较好疗效。
(五)注意事项:如需用大剂量激素冲击治疗时,须考虑患者年龄、有无高血压、糖尿病等因素;用利多卡因剂量递增治疗,应嘱患者住院,注意滴注速度,逐步递增,控制总量,严密观察用药期间的心电血压等情况。
【疗效评判】
可参照耳鸣程度分类进行疗效评判。
【参考文献】
1.《中医耳鼻咽喉口腔科学》王德鉴主编 人民卫生出版社 1994年1月第一版P278
2 .Th. Lenarz (游学俊译):耳鸣诊疗纲要(德国耳鼻咽喉、头颈外科学会). 德国医学,2000,17(6):349-351
3.汪吉宝,黄选兆主编:实用耳鼻咽喉科学. 人民卫生出版社 年月第一版P1219
4.塞耳方:石菖蒲、乌头《中医耳鼻咽喉口腔科学》P789
5.塞耳菖蒲丸:石菖蒲、独活、矾石、木通、细辛、肉桂、附子、当归、甘草《中医耳鼻咽喉口腔科学》P789
银屑病诊疗规范

【定义】
银屑病(psoriasis)是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病,典型皮损为鳞屑性红斑,多发于青壮年,一般冬重夏轻。
本病属于中医的“白庀”、“庀风”、“干癣”、“风癣”、“松皮癣”等范畴。
【诊断标准】
根据银屑病的临床特征及组织病理等辅助检查,不难诊断,一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。
(一)  寻常型银屑病
1.  通常好发于头皮、四肢伸侧,腰背部 ,严重泛发全身。
2.  皮损通常为红色斑疹、斑片、斑块和丘疹,绿豆至钱币大小,可相互融合,表面覆多层银白色鳞屑,去除鳞屑可有薄膜现象和点状出血现象(又称血露现象),在疾病的进展期,可出现同行反应,皮损轻中程度的瘙痒。
3.  指趾甲受累可出现甲凹点,纵嵴等。真菌学检查阴性
4.  黏膜受累较甲板少见。常见于龟头和包皮内侧,为境界清楚的暗红斑,表面鳞屑不多。口腔黏膜及舌黏膜亦可受累,表现为白色斑片,周围有红晕。
5.  头皮累及时,头发呈束状,是其特征。一般无头发脱落。
6.  大部分患者病情冬季加重,夏季好转或缓解。
7.  部分患者有家族史。
8.  根据病情活动情况,将银屑病分为进行期、静止期和消退期。进行期表现为皮损进行性加重,新皮损不断出现,原有皮损进行性扩大,薄膜现象和血露现象典型;静止期皮损既不加重,也不消退;消退期时皮损鳞屑减少,皮损变薄、缩小变淡,最终完全消退。
组织病理表现: 寻常型银屑病的组织病理表现具有特征性。主要表现为融合性角化不全,角化不全中可见Munro小脓疡,颗粒层变薄或消失,表皮突规则延长,真皮乳头上延,小血管迂曲、扩张、充血,真皮浅层小血管周围灶状淋巴细胞为炎性细胞主浸润。
(二)  脓疱型银屑病
临床上根据皮损部位和面积分为局限型和系统型。
(1)局限性脓疱型银屑病
主要发生于掌跖。亦称掌跖脓疱病。
1.  好发于掌跖部位。
2.  通常皮损对称分布,少数亦可不对称。
3.  皮损表现为周期性发生的红斑基础上的扁平的粟粒大角质层下无菌性脓疱,一般1-2月脓疱可自行干涸脱屑。
(2)泛发性脓疱型银屑病
1.  可有或无寻常型银屑病病史。
2.全身皮肤弥漫性红斑基础上出现密集黄白色浅表无菌性脓疱,针帽至粟粒大小,可互融合成脓湖。
3.通常可伴高热,并且皮损发生与发热相平行。
4.病情呈周期性反复发作。
组织病理表现:基本与寻常型银屑病相同。但于棘层上部出现海绵状脓疱,疱内主要为中性粒细胞。真皮层炎症浸润较重,主要为淋巴细胞和组织细胞,有少量中性粒细胞。
(三)  关节病型银屑病
1.  有寻常型银屑病或其它类型银屑病病史。
2.  通常累及手足部小关节,病变关节数量少并且不对称,严重可累及全身多个大小关节,并可造成关节残毁。
3.  X线示,病变关节侵蚀,骨质溶解,关节间隙变窄,关节强直,骨膜性新骨形成,关节内及关节周围积液。
4.  排除其它原因引起的关节病变。实验室检查血沉增快,类风湿因子、血尿酸及ANA抗体为阴性,B27抗原检测常为阳性。
  红皮病型银屑病
5.  有寻常型银屑病病史
6.  发病前常有突然停止外用强效糖皮质激素,或停止系统应用糖皮质激素或MTX等药物,或同时合并其它系统疾病感染,或外用具有较强刺激性的药物。
7.  全身皮肤弥漫性潮红浸润,肿胀及脱屑,有时见小片正常皮肤。
8.  排除其它原因如药物、肿瘤等引起的红皮病。
组织病理表现:除银屑病的病理特征外,其变化与慢性皮炎相似。呈显著角化不全,颗粒层变薄或消失,棘层肥厚,表皮嵴延长,有明显的细胞内和细胞间水肿,但不形成水疱。真皮上部水肿,血管扩张充血,血管周围早期有中性粒细胞和淋巴细胞浸润,晚期多为淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等。
【辨证分型】
银屑病易复发、病程长,根据其临床表现进行辨证论治,分型如下:
血热型:多见于银屑病进行期,症见:皮损发展较快,皮损呈鲜红色,血露现象明显,鳞屑干燥而厚,瘙痒较甚,心烦、口渴、大便干。舌质红紫,苔黄,脉弦滑或数。
血燥型:多见于静止期银屑病,症见:皮损日久不退,皮肤干燥,呈淡红色斑块,鳞屑银白色,新的皮疹出现不多。伴口干,便干,女子月经量少,舌淡,苔净,脉弦细。
(3)血瘀型:
皮损经久不退,肥厚色暗红,呈大片状斑块,鳞屑色白干燥,常伴腹胀痛经,或关节疼痛,不能伸直,舌质暗,有瘀斑或瘀点,脉涩。
湿热型:皮损有糜烂,红斑基础上粟粒大脓疱,鳞屑较油腻,可伴咽干口苦,胸腹或胁肋胀满,或关节疼痛,两手指关节呈畸形弯曲,不能伸直。苔薄白腻,舌质红,苔黄腻,脉弦或滑数。
热毒型:多见脓疱型或红皮病型,症见全身皮肤潮红肿胀、灼热痒痛,大量脱屑,或伴有密集小脓疱,或伴壮热口渴,便干溲赤,舌红绛,苔黄燥,脉弦滑数。
【治疗方案】
目前对银屑病尚无特效疗法。现有各种疗法只能达到近期疗效,不能防止复发。
(二)  辨证施治
1.辨证论治
(1)血热型
治法:凉血、清热、解毒。
方药:生地30g 紫草15g 生槐花30g 土茯苓30g 蚤休15g 白鲜皮15g 大青叶15g 山豆根9g 忍冬藤15g 生甘草10g等
(2)血燥型
治法:养血活血,滋阴润燥。
瘀:生熟地各15g 当归10g 丹参12g 桃仁9g 红花9g 玄参9g 天麦冬各9g 麻仁9g 甘草6g等
(3) 血瘀型
治法:活血化瘀
方药:桃仁9g,红花3g,丹参15g,鬼见羽15g,土茯苓15g,当归12g,川芎6g,,郁金10g等,当归12g 赤芍12g。
(4) 湿热型
治法:清热利湿
方药:龙胆草6g,黄芩9g,车前草15g, 泽泻30g,黄柏9g,丹皮10g,茵陈15g等。伴关节疼痛,加桑枝15g 怀牛膝9g 忍冬藤15g 络石藤9g 鸡血藤30g。
(5) 热毒型
治法:清解热毒。
方药:乌梢蛇9g 秦艽9g 大黄6g 黄连9g 防风6g 生槐花9g 土茯苓30g 苦参9g 苍白术各9g 白鲜皮9g等
2.中药外治法:
进行期皮损:可用黄柏末9g,调和成膏,外搽,每日1~2次。静止期皮损:青黛膏外搽,每日1次。避免使用刺激性药物。
注意事项:在开始使用药膏时,最好选一小块皮损试擦,如无过敏现象,再涂擦别处。应随时注意观察,尤其对大面积皮损应慎用。
(三)西医治疗
1.西药内用治疗
(1)维A酸:维生素A的衍生物,近年来广泛用于治疗银屑病。维A酸有抗角化和抗肿瘤作用。可用第二代维A酸(依曲替酯)治疗严重的银屑病。口服剂量每日每公斤体重0.6-1mg,对各型银屑病都有效,其主要不良反应有口干,头痛,眩晕,恶心,致畸作用。
(2)抗菌素:根据报导6%的银屑病是由感染引发,主要是上呼吸道键球菌感染,扁桃腺炎等,儿童点滴型银屑病尤为如此,故在合并有咽炎、扁桃腺炎时,可以配合抗菌素治疗。青霉素和红霉素有报道疗效较好。
(3)皮质类固醇激素
寻常型银屑病不主张内用,因为皮质类固醇激素内用治疗虽能获得短期效果,但一旦停药,反而会导致病情恶化,甚至由寻常型转为脓疱型或红皮病型。另外,其副作用亦不能忽视。一般仅用于红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且使用它药无效者。故尽量避免用皮质类固醇激素治疗银屑病
(4)维生素类
维生素是机体维持正常代谢和功能所必须的一类低分子有机化合物。银屑病可用维生素A、B12、C、D、E和K4等进行治疗。 
①维生素A:可改善银屑病的角化过度,维持上皮细胞正常更替。可维持上皮细胞的正常发育,但剂量宜大。每日可用30万u~60万u,分两次肌内注射。
②维生素B12:也可用于治疗银屑病,100μg肌肉注射,每日一次,有些学者采用穴位注射也有一定疗效。
③维生素C:大剂量维生素C静脉点滴,每日1g或3-5g 于5%-10%的葡萄糖液中静脉滴注,20天为1疗程。均有显著疗效。当大剂量的维生素C静脉滴注时,对急性的早期皮损有作用。对急性初发、皮损广泛的点滴状银屑病患者其疗效较为满意。维生素C参与肾上腺素合成,肾上腺素激活环化酶,使cAMP生成增加,同时它海能影响氨基酸代谢和某些酶的作用,有很强的纤维蛋白溶解作用,对抗花生四烯酸引起的血小板聚集作用,使血液黏稠度改善,并可抑制磷酸二酯酶的活性。
④维生素D:主要作用是调节钙对关节病型银屑病较为合适。维生素D有两种:D2和 D3。维生素D2即骨化醇,开始剂量为一日5万U,一周内增加到10万U,以后维持此剂量。大剂量久服可以引起高血钙,食欲不振等肾功能不良者慎用。维生素D3也可以治疗银屑病,国外报道每日口服1μg维生素D3大部分病人取得疗效。实验提示维生素D3对银屑病的治疗作用是在S期和G2期阻断细胞周期二抑制表皮细胞增生。
⑤维生素E:又名生育酚,具有抗氧化作用。大剂量维生素E能促进,毛细血管和小血管增生,改善微循环。常用剂量为20 mg,每日三次。
⑥维生素K4:通过调节周围神经功能,提高cAMP/cGMP比例,从而促进细胞分化和抑制增殖。剂量为4-6 mg每日3次。无明显不良反应。个别患者服药后胃部不适,饭后服药可以消除此症状。
⑦维生素B1、B6、H及叶酸:有报道治疗本病,但其疗效很难肯定,目前仅作为一般辅助治疗药物。
(5)抗肿瘤药物
抗肿瘤药物治疗银屑病以前应用较多,因近期效果较好,其作用机制是抑制DNA合成和表皮细胞有丝分裂。常用的药物有甲氨喋呤、6-巯基嘌呤等,但由于这类药物毒副作用较大,白血宁、乙亚胺、乙双马啉因易引发白血病,现已停止在银屑病上的使用。
甲氨喋呤(MTX):对银屑病的确切疗效,在临床上为严重的银屑病的首选,尤其是红皮病型、关节病型和脓疱型。但对病情轻或中度的寻常型银屑病不主张选用。MTX用于严重或难治性银屑病,能导致流产和新生儿畸形。不论女性和男性在停用MTX12周内都不应该试图妊娠。但是MTX没有长期应用易导致肝纤维化,应定期检测肝功能,血常规和肝纤维化指标。
(6)免疫疗法
环孢菌素A(cyclosporin A,CyA):为一种作用于细胞免疫的选择性免疫抑制剂,能抑制TA细胞的增殖,对角质形成细胞的增殖也有抑制作用。可用于治疗脓疱型银屑病、关节病型银屑病及对常规治疗无效的泛发性斑块型银屑病。起效快,有效,可改善关节症状。每日口服每公斤体重5-10mg,维持量3-5mg,一般于服药后1周见效,3-4周可达临床治愈。其不良反应有胃肠症状,肝、肾功能受损,血压升高,乏力等。但此药价格昂贵,停药后疾病易复发,常用于非寻常型银屑病。
转移因子:由于本病细胞免疫功能偏低,故试用转移因子治疗而获得一定疗效。尤其对于细胞免疫功能低下的患者,效果较好。
疫苗疗法:有报道用金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌等疫苗在皮试阳性的基础上,进行每周一次注射治疗而获效。也有报道采用短棒杆菌疫苗、死卡介苗等来治疗本病。
(7)生物疗法
有报道用阿尔法西普、依那西普、英利昔单抗等静脉注射,对银屑病有效,对器官副作用小,与其它药物相互作用可能性小,但价格昂贵。临床上未作常规用药。
2.外用药治疗
在一般情况下,小面积银屑病局部用药就能充分控制皮损发展,外用药单独应用,亦可联合应用,但也要注意经皮吸收的药物在大范围和大剂量的使用时也能产生严重的副作用,常用的有下列几类。
(1).焦油制剂:由于焦油有污染特性和特殊气味而妨碍这些药物的有效应用,目前常用的有煤焦油,糠溜油,松溜油和里豆溜油等,浓度一般为2%-5%。目前从煤 焦油中撮一些无色无臭提出物配制成凝胶应用于临床,颇受患者欢迎,其优点是不污染衣服,不影响美观,且不易引起毛囊炎,目前在临床应用的泽它洗剂就是这类制剂,对头部银屑病的疗效较好。
(2).蒽林:又名地蒽酚,1916年用于银屑病治疗,机理是抑制DNA的复制和修复,临床应用时一般配成0.1%-0.5%浓度软膏,每日外用1-2次,特别适用于斑块型银屑病,其不良反应有对皮肤刺激作用及对衣服有染色反应。
(3)皮质类固醇类:外用皮质类固醇制剂治疗银屑病,其疗效是肯定的,作用机理是皮质激素有抗炎及抑制表皮DNA合成。可将其配成霜剂、油膏、洗剂、凝胶和喷雾剂局部应用,但不宜大面积和长期使用,因长期使用易导致皮肤萎缩,毛细管扩张,痤疮,多毛症和色素沉着等现象。常用的有乐肤液 ,皮炎宁酊 ,复方曲安缩松霜(去炎松),去炎松 ,皮炎平,皮康霜,丁香罗勒乳膏(易舒特) ,丁酸氢化可的松软膏(尤卓尔) ,肤疾宁贴膏。
(4).维A酸(retinoids):目前临床应用的迪维霜,维特明霜等,它们均是13-全反式维A酸霜,在治疗肥厚浸润性银屑病皮损有一定疗效,临床经验表明,维A酸霜与皮质类固醇制剂联合应用效果更好。据报道他扎罗丁软膏是很有前景的.维A酸类药物。但在国内尚未上市。
(5).达力士软膏(0.05%钙泊三醇软膏):它是维生素D3的活性产物,具有抑制表皮细胞增殖并诱导其分化,从而使银屑病皮损的增殖及分化异常得以纠正。适用于斑块型银屑病,每日外用2次,目前国际上通行的用法为与皮质类固醇软膏早晚交替使用。大约10-15%的患者对皮肤有刺激反应,故不宜外用脸部。
(6)萌尔夫软膏(他卡西醇软膏):结构和作用机理与钙泊三醇软膏相似。据报道对皮肤的刺激性较小,可外用于脸部。尤其适合于儿童银屑病。
(7)水杨酸制剂:它是一种角质剥脱剂,有助于消除鳞屑。可配成霜剂或软膏,浓度为3%-5%,进行期银屑病选用3%浓度,静止期银屑病选用5%浓度。
(8)喜树碱:10%~15%喜树碱二甲基砜溶液外用治疗银屑病有效,一般在用药3d后即可见效,13~15d可达临床治愈。副作用有局部疼痛、炎症反应和色素沉着等。
3.物理治疗
(1)紫外线:适用于静止期冬季型病例。在照射前局部涂煤焦油可提高疗效。此法禁用于夏季型银屑病患者,以免病情加重。
 (2).光化学疗法(PUVA):光化学疗法是口服或外用8—mop等吸光剂后再照射长波紫外线(UVA),以增强光疗的效果。1924年在德国首先开展,获得较好的疗效。对内脏无明显毒性作用。由于不同类型的皮肤对紫外光的敏感性不一,对黄种人而言,该疗法的副作用主要表现为皮肤发红,明显的色素沉着,对白色人种来说,长久的照射UVA可引起皮肤癌的危性较黄色人种大。对久治不愈的寻常型银屑病可配合其他疗法一起应用。以提高疗效,如PUVA加MTX,PUVA加芳香维A酸,PUVA加皮质类固醇激素等。
PUVA治疗的禁忌证:妊娠、白内障、严重心、肝、肾功能不全,皮肤癌,活动性肺结核、光敏性疾病如红斑狼疮,卟啉症,及接受放疗或同位素治疗者禁用,16岁以下者不用,8-mop过敏者。
(3)窄波紫外光:是近1-2年内出现的紫外光疗法。波段在320nm。对银屑病的治疗具有非常显著的疗效。对皮肤的刺激作用轻微。无须外用光敏剂。引起皮肤癌的危害显著减小。对银屑病的治疗将逐步取代PUVA。
(三)其他治疗
1.心理治疗
新的医学模式:生物—心理—社会的现代医学模式逐渐被人们认识,心理紧张对病程的全过程都有影响,由此可见心理疏导的重要性。首先要教育患者和家属:通过教育,使患者解除对银屑病的误解和顾虑,并争取家属和周围同事和朋友的配合,增强患者战胜疾病的信心。有些患者由于不良的生活习惯如大量抽烟和酗酒,使病情加重,因此,培养良好的行为有助于银屑病的康复。
2.沐浴疗法
(1)药浴及矿泉浴:沐浴可去除鳞屑,清洁皮肤与改善微循环,如在浴液中加入适当药物可提高治疗效果,如中药可增加止痒,消炎与润肤等作用,也可应用矿泉浴治疗。
(2)中药汽疗:应用中药汽疗仪,将紫草、桃仁、红花、丹皮。地肤子、露蜂房、水牛角等中药的提取液形成蒸汽,患者躺在汽疗舱内熏蒸20分钟,10次为一个疗程。使药物直接作用于皮损处,对关节病型银屑病尤为适合。
3.饮食疗法
在一些流行病学的调查中发现:辛辣刺激性的食物可加重银屑病的症状和体征,如瘙痒加剧,皮损处颜色转鲜红。从而提示银屑病患者饮食宜清淡。有些用于银屑病的药物和治疗可能对营养有一定的影响,包括引起维生素,矿物质和蛋白质缺乏。试用氨甲蝶呤的患者要注意这个药会抑制叶酸(体内一种重要的维生素B)的代谢。可以多吃一些绿花椰菜或其它绿叶植物来提高叶酸的摄入,比如蚕豆、花生、葡萄、橘子汁、哈密瓜、肝脏或其它器官食物和谷类食物。
【诊疗策略选择】
(一)  诊疗流程
银屑病以红斑、多层鳞屑、易复发、病程长为主要临床表现,根据典型的皮损特点进行诊断和分型。诊疗流程如下:

典型皮损

符合各型银屑病诊断


局部小面积
(头皮、掌跖、局部等均<20%面积) 全身大范围累及

局部治疗 系统治疗

外用药水,药膏 ;局部光物理或光化学疗法


中医辨证治疗 西医治疗 其它治疗(心理、饮食、沐浴)


注: 系统治疗(每种疗法维持1-2年,4-5年后循环以前的治疗方案)
可合并PUVA+8-mop或合用钙泊三醇或阿维A酸,焦油制剂、蒽林、皮质类固醇类等外用治疗。

银屑病诊疗流程图

(二)  辨证要点
  银屑病以红斑、脱屑、易复发、病程长为主要临床表现,辨证要点应根据皮损特点和舌苔脉象。在病因方面认为血热是本病的主要原因,经络阻隔,气血凝滞是发病中的一个重要环节。从而进行辨证论治。
(三)  用药特点
  银屑病的治疗首先应该根据临床症状进行分型,然后据具体情况选择药物。一般内服和外用要同时进行以提高疗效,中药和西药也要交替或同时使用。
(四)  治疗特色
银屑病由于发病机制的复杂性,且本病至今尚无特效的治愈方法,西医目前以抗生素、维生素类、免疫抑制剂、免疫调节剂等方法来治疗,虽然对于某些皮损有良好的治疗作用,但西药亦存在不少的副作用以及诱发加重的可能。中药治疗银屑病的优势在于,副作用小,安全性好,但疗效显现较慢,疗程较长,对稳定病情有较好的作用。中西医治疗本病可以相互取长补短。
(五)  注意事项
1、  避免过度紧张劳累,生活要有规律,保持情绪稳定。
2、  明确以往复发的诱因,注意设法避免。
3、  不要滥用药物,尤其是可能诱发银屑病的药物和皮质激素。
4、  急性期或红皮病型不宜用刺激性强的药物,忌热水洗浴。
【疗效评判】
(一)  治愈:皮损完全消失,PASI好转90%。
(二)  基本治愈:皮损基本消失,PASI指标改善81-89%.
(三)  有效:皮损有所缓解,PASI指标改善75-80%。
(四)  无效:皮损无明显改善或反而加重。
【参考文献】
[1]张学军主编.皮肤性病学.6版.北京:人民卫生出版社,2004
[2]陆德铭主编.中医外科学.6版.上海:上海科学技术出版社,1997
[3]杨国亮,王侠生主编.现代皮肤病学.2版.上海:上海医科大学出版社,1995
[4]陈红风主编.中医外科学.北京:中国中医药出版社,2005
[5]王刚,张开明主编.银屑病.北京:人民卫生出版社,2005
[6]朱仁康临床经验集—皮肤外科.北京:人民卫生出版社,2005:164-165.
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[8]刘辅仁主编.实用皮肤科学.北京:人民卫生出版社,2004:
小儿性早熟
【定义】
性早熟是指女孩在8周岁前、男孩在9周岁前出现第二性征发育,同时生长速度加快为主要临床表现的病证[1]。祖国医学历代文献中无性早熟的病名,根据患儿的临床表现可归于“乳疠”“月经先期”等范畴[2]。
【诊断标准】
(一) 诊断标准[1]
1. 第二性征提前出现,女孩在8岁前,男孩在9岁前,女孩见有乳房增大,阴道分泌物增多,阴毛、腋毛生长,月经来潮。男孩见有阴茎和睾丸增大,阴毛、腋毛生长,痤疮,声音低沉,有阴茎勃起,遗精等。
2. 骨龄大于实际年龄1年以上。
3. 性腺增大,女孩在B超下见卵巢容积>1ml,并可见多个直径>4mm的卵泡,男孩睾丸容积>4ml,并随病程延长,进行性增大。
4. 性激素:FSH>5IU/L,LH>2.5IU/L,E2>20pg/L,睾酮(T)>100ng。
5. 排除颅内或其他内分泌疾病。
(二)性早熟的病因分类
1. 中枢性(真性)性早熟:起病急,第二性征发育快,骨龄超前多,性激素水平明显升高,特别是GnRH激发试验,FSH、LH成倍升高,尤以LH升高,是基础值的3倍及3倍以上, LH/ FSH >1,最终身材矮小。
2. 外周性(假性)性早熟:第二性征发育相对缓慢,骨龄增速或轻度增速,性激素以雌二醇(E2)、睾酮(T) 升高为主,GnRH激发试验阴性,最终身材可能矮小。
3. 外源性性早熟:多有外界诱发因素,如多吃或多用含有性激素的食物与生活用品,误服避孕药物等,表现以单纯乳房发育或阴毛生长等,性激素FSH、LH往往不升高。
4. 家族性男性非促性腺激素依赖性性早熟:由性连锁遗传,母性携带传递,只发生于男性。多2~3岁时出现轻度睾丸增大,睾酮明显高于同龄男性真性早熟水平,骨龄明显增速,当骨龄相当于青春发育年龄时诱发为真性性早熟。
5. 多发性骨纤维发育不良伴性早熟(McCune-Albright syndrome):有三类症状,即内分泌功能障碍、骨纤维发育不良和皮肤咖啡样色素斑。其中内分泌障碍可有垂体、甲状腺和肾上腺的异常。女孩性早熟发病年龄最小报告为3岁,可有阴道出血及第二性征的发育,LH、FSH在被抑制的低水平,对GnRH刺激无反应,E2 水平可从正常或高达>900pg/ml不等,在卵巢内可见有相应的滤泡。男孩发生性早熟的少见,可有睾丸不对称性增大。
【辨证分型】[3,4]
目前多数学者认为肾阴亏损,相火偏旺,阴阳失调是导致儿童性早熟的主要病因病机。总结归纳出阴虚火旺、肝郁化火、痰热互结是本病常见的三种证型,病位在肾、肝、脾,属阴虚阳亢、本虚标实、里寒外热之候。
(-)辨证分型
1. 阴虚火旺型 女孩乳房发育及内外生殖器发育,月经提前来潮,男孩生殖器增大,声音变低,有阴茎勃起。伴颧红潮热,盗汗,头晕,五心烦热。舌质红,少苔,脉细数。
2. 肝郁化火型 女孩乳房发育及内外生殖器发育,月经提前来潮,男孩生殖器增大,声音变低,面部痤疮,有阴茎勃起和射精。伴胸闷不舒或乳房胀痛,心烦易怒,嗳气叹息。舌质红,舌苔黄,脉弦细数。
3. 痰热互结型 女孩乳房发育及内外生殖器发育,月经提前来潮,男孩生殖器增大,声音变低,有阴茎勃起。伴形体肥胖,饮食倍增,胸闷不舒,心烦,口渴,便秘。舌质红,舌苔黄腻,脉濡数。
【治疗方案】[3,4]
(一)治疗原则
1. 提倡中西医结合治疗
2. 针对病因治疗
3. 中枢性(CPP或真性)性早熟首选促性腺激素拟似剂(GnRHa)治疗,对外周性(PPP或假性)性早熟和部分性性早熟采用中药治疗。
(二)辩证施治
治疗本病的关键是滋肾阴、平相火、舒肝郁、散痰结。有虚者当补,热者当清,郁者当疏,结者当散,以期肾阴阳平衡,肝疏泻调达,气血运化顺畅,健康生长。
1. 阴虚火旺型
(1)治法:滋养肾阴,清降相火
(2)方药:知柏地黄汤合大补阴丸加减。选用鳖甲6~9g、龟板6~9g、萸肉6~9g填补肾阴,生地6~9g、知母6~9g、黄柏6~9g、丹皮6~9g滋阴降火,茯苓9~12g、泽泻6~9g扶脾泻热。
(3)中成药:知柏地黄丸,每服8粒,1日2次。
2. 肝郁化火型
(1)治法:疏肝解郁,清热泻火
(2)方药:丹栀逍遥散加减。选用丹皮6~9g、山栀6~9g清热泻火;柴胡6~9g、郁金6~9g疏肝解郁;赤芍6~9g、白芍6~9g、当归6~9g、薄荷3~6g活血通络。
(3)中成药:丹栀逍遥丸或龙胆泻肝丸,每服4-6粒,1日2次。
3. 痰热互结型
(1)治法:健脾化痰,清热散结
(2)方药:逍遥散合二陈汤加减。选用柴胡6~9g、郁金6~9g疏肝解郁,当归6~9g、白芍6~9g养血柔肝,茯苓9~12g、白术6~9g、半夏6~9g扶脾化湿,橘核6~9g、海藻6~9g、昆布6~9g理气软坚,黄芩6~9g、夏枯草10~15g清热散结。
(3)中成药:逍遥丸,每服8粒,1日2次。
(三)其他治法
1. 单方验方
(1)知母10 g、生地10 g、鳖甲10 g、八月扎10 g、潼、白蒺10 g、天花粉10 g、白芍10 g、丹参10 g、海藻10 g、丹皮10 g,柴胡5g、黄芩5g、黄柏5g、郁金5g,生牡蛎30g。每日1剂,连服15~30天。适用于阴虚火旺和肝郁化火型。
(2)荔枝核6~9 g、海藻6~9 g、柴胡6~9 g、赤芍6~9 g、白芍6~9 g、当归6~9 g、郁金6~9 g,夏枯草6~15 g,枳壳4.5~9 g,瓜蒌皮、瓜蒌仁各6~12 g。每日1剂,连服15~30天。适用于肝郁化火结症。
2. 食疗法
(1)生地黄柏饮 选生地10 g、黄柏10 g,两味水煎2次,取汁约50毫升,加纯牛奶100毫升调匀,分2次服。适用于阴虚火旺型。
(2)麦冬粥 取麦冬10g、大枣10枚、粳米50g、冰糖适量,同入锅加水文火煮,米花成粥即可,分次温服。一般须服用1~2周,适用于阴虚火旺型。
(3)黄柏绿豆汤 取黄柏10g,煎水去渣,加入绿豆250g,加水文火煮,待绿豆烂熟,加入适量冰糖即可,分次服用。适用于阴虚火旺型。
(4)猕猴桃汤 取猕猴桃100g,洗净加水煎,取汁分次服。适用于阴虚火旺型。
(5)苦瓜汁 取苦瓜500g,洗净去籽,捣烂绞汁,加少许温开水及适量冰糖,分次服用。适用于肝郁化火型。
(6)砂仁莲子陈皮粥 取砂仁5g、莲子25g,捣碎,加陈皮5g、粳米50g、冰糖适量,同入锅加水文火煮至米烂为度,分次温服。适用于肝郁痰结型。
(四)西医治疗[1]
针对病因治疗,如脑积水的予减压引流;有肿瘤的进行手术、化疗、放疗。对难以手术及原因不明之特发性中枢性性早熟治疗,目前推荐的药物是促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)。目前临床使用的制剂有抑那通、达菲林等,每28天皮下或肌肉注射。每次剂量60~100μg/kg。
【治疗策略选择】
(一)诊疗流程
测量身高体重

性征发育体格检查

骨龄X摄片 检测性激素 子宫卵巢B超

GnRH激发试验

中枢性(真性)性早熟 外周性(PPP或假性)性早熟和部分性性早熟

脑垂体MR检查排除垂体占位性病变 中药辩证施治

促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)
(二)辨证要点
1. 性早熟虽然都有性发育提早出现,但辨证时有阴虚、火旺、痰结、血动之不同。其中,阴虚多为肾阴虚、肝阴亏,火旺则有相火旺、肝火旺,痰结是指肝郁痰结之临床表现。
2. 通常性早熟初期多以乳房胀痛、结块之肝郁痰结为主,中期多以神烦、急躁易怒之肝火旺盛为主,后期多以面赤口渴、月经早潮之肾阴虚相火旺为主。
3. 本病临床表现虽各有侧重,但辨证时必须清楚的意识到性早熟之本是肾阴虚、相火旺,而肝火旺、肝郁痰结则为标。
(三)用药特点
1. 中医治疗加减
(1)阴虚火旺型:乳房胀痛者加广郁金6~9g、海藻6~9g;神烦易怒者加杭白芍6~9g、夏枯草6~9g;白带多者加苍术6~9g、生米仁15~30g;遗精多者加五味子6~9g、乌梅6~9g;月经早潮者加水牛角12~30g、玄参6~9g。
(2)肝郁化火型:乳房发育者酌加夏枯草10~15g、浙贝6~9g散结消肿;烦躁易怒者加龙胆草3g清肝泻火;外阴分泌物色黄或阴茎易冲动者,加黄柏6~9g、知母6~9g;口干、大便干结者加天花粉6~9g、玄参6~9g。
(3)痰热互结型:舌红苔腻便不溏者加丹皮6~9g、栀子6~9g;乳房硬结大者加荔枝核6~9g、青皮6~9g;硬结长期不散者加丹参6~9g、皂角刺6~9g;兼有食滞苔腻者加山楂9~12g、神粬9~12g。
2. 关于促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)
首剂可较大量以形成足够抑制。GnRHa因能使性甾体分泌显著下降,从而能有效地阻抑患儿骨龄增长,因此,治疗中应监测生长速度、骨龄和性激素水平来判断疗效。剂量过大时会抑制生长,当生长速度<4cm/年时,则应在不影响性腺抑制疗效前提下适当减量,若骨龄大于等于12岁时使用GnRHa要慎重,必要时联用生长激素。
若病人家属对GnRHa使用有顾虑,或者是由于经济上不能承受,可以考虑采用中药辩证论治方法,但应向家属说明中药治疗的局限性和可能因控制效果差导致的后果,同时,密切观察病情变化,特别是骨龄和性激素变化。
(四)治疗配合
嘱合理饮食,防止营养过剩,少吃含性激素的食品。日常用品最好选用儿童类型,如儿童洗发水、护肤品等。少看成人影视书刊,避免孩子发生性兴奋;父母应避免对孩子溺爱和同室居住,过度亲昵行为对儿童性心理发展有促进作用;正确疏导孩子对性生理的好奇心和求知欲。
另外,孩子一旦过早出现乳房、生殖器等第二性征发育,嘱及时到专科医生就诊,同时做好合理正确引导保护工作,减少孩子心理上的紧张情绪,以免影响他们正常的生活、学习。同时特别嘱加强锻炼,保证睡眠,减少因性早熟对最终身高的影响。
【疗效判定】
根据中华人民共和国卫生部1993年制定发布的《中药新药临床研究指导原则》(第一、二、三辑):
1. 临床痊愈:临床症状、体征消失或基本消失,睾丸、乳房缩小到青春前期,阴道分泌物及阴道出血消失骨龄和身高龄处在同一阶段。
2. 显效:临床症状、体征明显改善,睾丸、乳房明显缩小,阴道分泌物及阴道出血消失,身高龄接近骨龄。
3. 有效:临床症状、体征均有好转,睾丸、乳房、外阴无明显变化。
4. 无效:临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,骨龄大于身高龄。
【参考文献】
1. 曾畿生,王德芬. 现代儿科内分泌学. 上海:上海科学技术文献出版社. 2001,128.
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颈 椎 病
【定义】
颈椎病是指因颈椎间盘组织退行性改变及其继发性病理改变,累及周围邻近组织(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应临床症状和(或)体征者,称之为颈椎病①。
【诊断标准】[2]
1、  神经根型
⑴一侧或双侧手臂麻木无力、疼痛,伴颈部活动受限。
⑵皮肤感觉障碍呈节段性分布,肱二、三头肌腱反射减弱或消失,肌力、肌张力减低,肱二头肌、上肢前臂肌、大小鱼际、骨间肌可有轻、中度萎缩。
⑶椎间孔压缩试验阳性,臂丛牵拉试验阳性。
⑷颈椎X线检查:可见椎间隙变窄、椎间孔变小、骨质增生、颈椎生理曲线变直、反弓、“S”形或成角、项韧带钙化等。
⑸肌电图检查:可显示纤维电位,正相电位等。
⑹应排除前斜角肌综合征,颈肋或胸腔出口综合征。
2、  椎动脉缺血型
⑴多见于中年人,病程缓慢,无明显外伤史。
⑵有持续性头痛(或偏头痛)、头昏、耳鸣、恶心、呕吐或出现一过性眩晕,甚至突然昏倒。
⑶椎间孔压缩试验阳性,臂丛牵拉试验阳性。
⑷颈椎X线检查:骨质增生、椎间隙变窄、椎间孔变小、椎体移位或颈曲异常。
⑸多谱勒、B超可见椎动脉走行变异,管径变小,每分钟血流量减少等。
⑹眼震颤图检查:呈阳性。
3、  脊髓型
⑴多见于中、老年人。
⑵临床表现为运动障碍、肢体麻木、共济失调、自主神经和肛门括约肌功能障碍。
⑶霍夫曼征阳性(Hoffmann)或可疑阳性,伴或不伴下肢肌张力增高。
⑷X线片:显示椎间关节移位,椎体后缘骨质增生,颈曲变异。CT、MRI提示硬脊膜、脊髓受压或椎管狭窄。
⑸腰椎穿刺:奎氏试验阳性,脑脊液蛋白含量增加。
4、  交感神经型
⑴常伴有颈椎病神经根型的症状及阳性体征。
⑵有反射性交感神经刺激症状,如视力模糊、瞳孔散大、心动过速或心律不齐、同侧面部充血、出汗、头痛、咽部有异物感及血压升高等症状。
5、  混合型
此型具有颈椎病两种类型以上症状及体征。
纳入标准:
1、临床表现与影像学所见相符合者,可以确诊。
2、有典型颈椎病临床表现,而影像学所见正常者,应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。
3、有影像学表现异常,而无颈椎病临床症状者,不应诊断颈椎病。
【辩证分型】
由于患者素体虚弱,气血不足,腠理空疏,易为外邪所侵;正不胜邪,风寒湿热之邪得以深入,留连于颈项筋骨血脉;人至中年,营卫气血渐弱,肝肾渐衰,筋骨懈惰,血脉壅滞,易致颈椎病;或长期感受寒湿,日久积而成疾;或颈部外伤致气血瘀滞;或慢性劳损致气血失和,经脉不通,血瘀痰聚,累及肝肾督脉,则病根深入,缠绵难愈。
因此,临床上常把颈椎病分为以下六型:
1、  痰瘀交阻证
症候特点:肩颈痛日久,反复发作,绵绵难愈,或痛则剧烈,或麻而不仁,或不
痛而麻,或伴手足无力,肢体偏痿,舌质淡暗,有瘀斑,苔白腻,脉细滑或涩。
2、  气血不足证
症候特点:发病已久,缠绵不愈,其痛稍缓,或麻木不仁,遇劳则复发,面色少
华,舌淡,脉弱。
3、  阳虚痰阻证
症候特点:眩晕,恶心,或四肢麻木不仁、无力,或疼痛,体形虚胖,肢凉怕冷,
小便清长,大便溏薄,腰膝酸软,舌质淡胖,苔白腻,脉细滑,重按无力。
4、  肝肾阴虚证
症候特点:肩颈痹痛麻木,或手足肌肉萎缩,或四肢拘紧,行走不稳,伴口干,
体削,面色潮红,心烦失眠,口苦咽干,肌肤甲错,大便干结,小便短涩,舌红绛,苔无或少,脉细。
5、  痰火上扰证
症候特点:眩晕,头痛,胸闷烦热,恶心欲呕,口苦,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
6、  风寒痹阻证
症候特点:肩颈疼痛初期,局部肌肉拘紧,或窜痛至上肢,痛处无固定,舌淡红
苔白,脉浮紧。
【治疗方案】
治疗原则
1、“留者去之,虚者补之”,“寒者热之,热者寒之”。
2、以通为用。颈椎病的病机特点,是肝肾不足为本,气血瘀滞、经脉闭塞为标,故在治疗时特别强调补肝肾,而活血通络则贯穿于整个治疗过程。
3、治未病。避免不良体位及习惯对颈椎的不良影响以及外伤,做到以预防为先;如已发病,则更加注意,防止病变的加重和复发。
4、非手术治疗为先。大多数颈椎病经非手术治疗后均能好转或痊愈,而少数如脊髓型颈椎病和重症的神经根型等非手术治疗无效者,则可采用以手术为主的综合治疗。
5、重视的脊髓型颈椎病的诊治。早期发现,早期治疗,一旦出现锥体束征,则尽快手术治疗,以免耽搁病情。
6、医患合作。加强医生和病人之间的交流与配合,医院治疗与家庭治疗结合。
辩证施治
1、  辩证论治
⑴痰瘀交阻证
治法:活血化瘀,祛痰通络。
方药:身痛逐瘀汤。
桃仁9g 红花9g 当归9g 五灵脂6g 地龙6g 川芎6g 香附3g 羌活3g 秦艽 3g 牛膝9g 蜈蚣6g 全蝎6g
中成药:七厘胶囊,口服,每次3粒,每日3次。
⑵气血不足证
治法:益气养血,活血通络。
方药:黄芪桂枝五物汤加减。
黄芪24g 桂枝10g 当归12g 生姜3g 白芷12g 白芍25g
中成药:补中益气丸,口服,每次8粒,每日3次。
⑶阳虚痰阻证
治法:温阳益气,化痰利水。
方药:真武汤加味。
熟附子15g(先煎) 桂枝10g 生姜3g 茯苓15g 白术12g 白芍10g
中成药:金匮肾气丸,口服,每次8粒,每日3次。
⑷肝肾阴虚证
治法:滋养肝肾,活血通络。
方药:六味地黄丸加味。
熟地黄15g 山药15g 山萸肉10g 丹皮6 g 茯苓10g 泽泻10g 当归6g 桑枝15g 络石藤12g 田七3g 丹参15g
中成药:六味地黄丸,口服,每次8粒,每日3次。
⑸痰火上扰证
治法:清热化痰。
方药:温胆汤加味。
竹茹15g 茯苓15 g 半夏9g 枳实12g 陈皮3g 胆南星10 g
羚羊骨15g (先煎) 黄芩10 g 僵蚕12 g
中成药:全天麻胶囊,口服,每次1-3粒,每日3次。
⑹风寒痹阻证
治法:祛风散寒,养血活血。
方药:疏风活血汤。
羌活12g 独活10g 防风10g 白芷10g 葛根15g 升麻6g 红花6g 桃仁6g 当归10g 川芎 10g 白芍12g 甘草3g
中成药:祖师麻片,口服,每次3片,每日3次。
2、其他治疗方法
1)针灸疗法
a.体针疗法
基本穴:颈夹脊穴、风池、百会。
操作手法:颈夹脊穴针尖向脊柱方向倾斜刺,刺入0.8—1.5寸。
风池穴针尖向鼻尖及以下方向刺入0.8—1.2寸。
百会穴针尖向后顶穴方向平刺。
穴位加减:神经根型:肩井、曲池、外关、合谷。
椎动脉型:太阳、率谷、大椎、合谷。
脊髓型:肩髃、手三里、后溪、阳陵泉、悬钟、丘墟。
交感神经型:合谷、太冲、神庭、尺泽、阴陵泉。
混合型:根据出现的证型加减。
颈夹脊穴加用电针治疗,一般一侧接1—2对电极,强度以患者能忍受为限。留针约30分钟,取针后行拔罐治疗,5—10分钟后取罐结束。局部可加TDP照射。每日或隔日1次,10次为1个疗程,共治疗2个疗程,疗程间休息3—5天。
b.腹针疗法
穴位处方:中脘、关元、商曲(双)、滑肉门(双)。
穴位加减:神经根型加上风湿点、石关。
椎动脉型加下脘。
上肢麻木、疼痛加滑肉门三角。
头痛、头晕加气穴。
耳鸣、眼花加气旁。
对于针刺恐惧者,或对针刺敏感者,或年老体弱者,或数次体针治疗无效者,可酌情使用。
2)推拿治疗:除外脊髓型颈椎病、严重骨质疏松症、急性炎症者。运用按摩舒筋、旋转复位等手法对颈部及相关部位进行治疗,隔日1次,每次20分钟,10次为一疗程,共2个疗程,疗程间休息3—5天。
3)  西医治疗
[1]药物治疗
神经根型:莫比可胶囊,7.5mg,每日1次;妙纳片,50mg,每日3次;维生素B1片,30mg,每日3次,或弥可保片,500ug,每日3次。
椎动脉型:莫比可胶囊,7.5mg,每日1次;妙纳片,50mg,每日3次;西比灵片,5mg,每日1次,或都可喜片,40mg,每日1次。
脊髓型:莫比可胶囊,7.5mg,每日1次;妙纳片,50mg,每日3次;弥可保片,500ug,每日3次,或神经节苷脂(GM-1),100mg,肌内注射,每日1次。
交感神经型:莫比可胶囊,7.5mg,每日1次;妙纳片,50mg,每日3次;维生素B1片,30mg,每日3次;叶酸片,30mg,每日3次。
混合型:根据兼有不同类型的颈椎病选用不同的药物治疗。
[2]牵引治疗:除外脊髓型颈椎病、椎管狭窄者。取坐位或卧位牵引,牵引重量由轻到重,以患者舒适为准,每日或隔日1次,每次30分钟,10次为一疗程,共2个疗程,疗程间休息3—5天。
[3]物理治疗:所有类型的颈椎病全程治疗。采用磁疗、微波疗法作用于局部,起到镇痛、消炎、消肿等作用,每日或隔日1次,每次30分钟,10次为一疗程,共2个疗程,疗程间休息3—5天。
[4]手术治疗:颈椎病的治疗,原则上不主张手术治疗,但在非手术治疗3—6个月后,症状仍无明显减轻或逐渐加重,且严重影响生活质量,符合手术指征的,可考虑手术治疗;对脊髓型颈椎病,初期仍可行非手术治疗,但有锥体束症状出现时,应尽早手术治疗,以免延误病情。
【诊疗策略选择】:
1、  诊疗流程:
病史、症状、体征

影像学、TCD、肌电图检查

颈椎病

针灸治疗、中医辨证论治 无效或病情加重,
西药、理疗 严重影响生存质量


神经根型 椎动脉型 交感神经型 混合型 脊髓型

锥体束症
推拿疗法、牵引

无效或病情加重,严重影响生存质量 手术治疗

2、  辨证要点
颈部疼痛特点、新久虚实及个人体质是其辨证要点。病之初期,多为风寒湿热之邪乘虚而入,以邪实为主;反复发作或渐进发展,则气血亏耗,肝肾虚损,筋骨失养,而痰瘀诸邪未能去,为正虚邪恋之证。个人体质在发病中占有明显的作用,素体阳虚者多为虚胖型,痰湿易内生,舌胖大,质淡苔白,脉虚;而阴血不足者,体瘦肌削,邪易化热化火,舌瘦质红,脉细数。疼痛呈游走性,无定处,则多为风邪所致;痛处固定,拘紧、剧烈,遇寒加重,则为寒邪所致;以酸困重着为主,病多在下肢,则为湿邪多见。重着麻木,或疼痛,且缠绵难愈,多为痰邪。而颈椎病中后期多为痰瘀互结,闭塞血脉,为痛、晕、痿、瘫,表现复杂,经久难愈。
3、  用药特点
1)对于急性发作的颈椎病患者,可予20%甘露醇250ml静脉滴注;对疼痛剧烈者,可加地塞米松5—10mg静脉滴注,每日1次,缓解后改用口服并减量,总疗程2—3周或稍长,酌情掌握。
2)中药可全程服用,疗效较好。应抓住本虚标实这一特点,在治疗时特别强调调补肝肾,而活血通络则贯穿于整个治疗过程。中成药可作为辅助治疗,出现不适反应,应停止服用或改用其他同类中成药。
4、  治疗特色
针灸治疗颈椎病疗效显著,特别是对神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病,且
不限年龄、体质,但对脊髓型颈椎病疗效欠理想。对急性发作且疼痛剧烈者,应先使用药物控制,待缓解后再作治疗。
1)急性发作时,可采用远道取穴,局部用TDP照射或周林频谱仪照射,或采用卧位针刺,或腹针疗法,待缓解后可在局部采用拔罐治疗或刺络拔罐。针刺手法上宜采用轻刺激,一般不用电针治疗。
2)在缓解期时,一般取坐位治疗,由于颈夹脊穴针感较为强烈,对初次针刺,或对针刺敏感者,或年老体弱者,行针时应密切观察,以防晕针。或改取卧位针刺治疗。另外,颈椎棘突在体表较难定位,故临床上先取颈7夹脊穴,由下向上按比例取穴,并逐渐缩小间距。卧位针刺除外颈夹脊穴,余穴均可针刺。取针后可在颈夹脊穴行点刺不留针手法,不用电针,可用拔罐治疗。
3)在针刺治疗结束后可推拿治疗,但应根据患者当时的具体情况而定,若体质强壮、年轻,可在稍后或当天进行推拿治疗;若年老体弱,应次日或隔天进行,或以按揉手法为主,不用旋转复位等手法,或改用理疗。牵引可作为辅助治疗,但要注意角度和重量,一般由轻到重,以颈部有一定的牵引力而患者感到舒适为准。
5、注意事项
颈椎病的预防至关重要。对患者来说,要提高对颈椎病的致病因素的认识,要纠正工作和生活学习中存在的不良体位、不良习惯。如定期改变头颈部体位,重视桌面高度,改善睡眠状态(包括枕头的高度),积极参加体育锻炼及颈部操等。对医生来说,要详细、通俗地讲解颈椎病的发病原因、过程及后果,让患者得到基本知识和重视。
【疗效评定】
1、神经根型:
治愈:疼痛消失,感觉、反射、肌力等恢复正常,能参加劳动和工作。
好转:疼痛缓解,感觉、反射、肌力有所恢复,仅能参加一般劳动和工作。
2、椎动脉缺血型:
治愈:眩晕、头痛、恶心等症状和阳性体征消失,可参加轻工作和劳动。
好转:眩晕、头痛、恶心等症状明显减轻,但有复发。
3、脊髓型:
治愈:症状和阳性体征消失,能独立步行或参加一般性工作。
好转:症状有改善,但不能参加工作。
4、交感神经型:
治愈:症状消失,能参加工作和劳动。
好转:症状减轻或稳定,仅能参加轻工作。
5、混合型;
治愈:症状及阳性体征消失,能参加工作和劳动。
好转:症状好转或稳定,有时仍复发。
【参考文献】
①邓晋丰等.骨伤科专病中医临床诊治(二版).北京:人民卫生出版社,2005:187-238
②孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社,2002:511-512
颈 椎 病
【定义】
颈椎病又称颈椎综合症,是指颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和/或体征者。本病多发生于40岁以上的中老年人,并随着年龄的增长发病率增加,但近年来有向年轻化发展的趋势。根据颈椎病引起的临床表现不同,将本病分为六型:颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及混合型。
颈椎病属于中医的“痹症”范畴。
【诊断标准】[1]
(一)  颈型:
1.颈部、肩部及枕部疼痛,头颈部活动因疼痛而受限。因常在早晨起床时发病,故称为落枕,但常反复发作。
2.颈肌紧张,有压痛点,头颅活动受限。
3.X线片显示颈椎曲度改变,动力摄片显示椎间关节不稳与松动。由于颈肌痉挛头偏歪,侧位X线片上出现椎体后缘一部分重影,称双边双突征象。
(二) 神经根型:
1.具有典型的根性症状,其范围与受累椎节相一致。颈肩部、颈后部酸痛,并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指,轻者为持续性酸痛、胀痛,重者可如刀割样、针刺样疼痛;有时皮肤有过敏,抚摸有触电感;神经根支配区域有麻木及明显的感觉减退。
2.臂丛神经根牵引试验(+),颈椎间孔挤压试验(+)。
3.线正位片显示钩椎关节增生,侧位片示生理前弧消失或变直,椎间隙变窄,骨刺形成;伸屈动力片示颈椎不稳定。
受累颈神经定位表
病位  疼痛  麻木  反射减弱或消失
C4。5
C5、6
C6、7
C7、T1  颈、肩胛、肩、上臂外侧
颈、肩胛、肩、上臂外侧、前臂桡侧
同上
颈、肩胛、肩、上臂、前臂尺侧  上臂外侧、三角肌区
拇指、食指
食指、中指
小指、环指、偶中指  肱三头肌、肱桡肌
肱二头肌
肱三头肌
肱三头肌
(三) 脊髓型:
1.主要表现为进行性的四肢感觉及运动功能障碍。颈肩部仅感发僵,下肢双侧或单侧发沉、发麻,继之行走困难、肌肉发紧、抬步慢、双足踩棉花感,严重者步态蹒跚,易绊倒跌跤。上肢双侧或单侧可有单纯的运动或感觉障碍,或同时出现无力、发抖、手指精细运动功能障碍。更甚者四肢瘫痪,小便潴溜或失禁,卧床不起。
2.上下肢肌腱反射亢进,张力升高,Hoffmann征(+),出现踝阵挛和髌阵挛,重症时Babinski征(+)。早期感觉障碍较轻,重症时可出现不规则感觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状。
3.X线显示病变椎间盘狭窄,椎体后缘骨质增生。4.MRI检查显示脊髓受压呈波浪样压迹,严重者脊髓可变细,或呈念珠状,还可显示椎间盘突出,受压节段脊髓可有信号改变。
(四)   椎动脉-交感型:
1.头晕头痛和猝倒史,多数伴有交感神经症状,如眼胀、视物模糊、耳鸣、心悸、血压波动等。
2.旋颈诱发试验(+)。
3.X线片显示椎节不稳及钩椎关节增生。4.椎动脉造影及椎动脉血流检测可协助定位但不能作为诊断依据。
【辨证分型】[2]
1.  痹痛型:颈项拘急疼痛,常在体虚受邪之时而发,或久卧高枕,长期低头工作所致。颈痛牵掣上臂,项强难以回顾,发病急骤,舌苔薄白,脉浮紧。
2.  气滞血瘀型:颈肩部疼痛如针刺刀割,手指麻木,伴蚁走感,或面部刺痛,唇颊发麻,病程较长,舌暗紫,脉弦涩。
3.  肝阳挟痰型:多见于年过五旬之人,颈臂酸痛重着,伸展不利,伴有头晕、目眩、恶心,甚至猝倒,常有烦躁易怒,面红潮热,舌红苔黄腻,脉濡数。
4.  肝肾亏虚型:颈肩隐隐酸痛,动则甚之,头晕耳鸣腿软乏力,强直发颤。阳虚者形寒肢冷,神疲乏力,舌淡苔薄,脉沉迟细;阴虚者口干咽燥,五心烦热,潮热盗汗,舌红少苔,脉细数。
5.  气血两虚型:颈项酸楚,转侧不利,肢体麻木,活动无力,神疲乏力,面色苍白,舌淡苔薄,脉细无力。
【治疗方案】
(一)  治疗原则
1.外治:包括保守治疗和手术治疗。保守治疗有推拿、牵引、中药外敷、针刺疗法;手术的目的主要是减压和重建稳定。
2.内治:辨证施治。
3.功能锻炼:慢性期患者鼓励功能活动,肌肉有萎缩时,应通过仪器及物理检查确定每一块肌肉的潜能,在有潜能的情况下应进行锻炼,以期恢复相应的肌力和耐力,尤其着重恢复手部肌力。
(二)  辨证施治
1.  辨证论治
(1).痹痛型
治法:养筋通络,活血止痛。
方药:葛根加桂枝汤加减。
葛根15克 白芍12克 桂枝6克 续断12克 木瓜9克 川芎12克 桑寄生12克 独活12克 甘草6克
(2).气滞血瘀型
治法:行气活血,舒筋通络。
方药:桃红四物汤加减。
桃红9克 红花6克 川芎9克 香附9克 白芍9克 当归9克 生地9克 乳香9克 葛根9克
(3).肝阳挟痰型
治法:平肝潜阳,豁痰开窍。
方药:天麻钩藤饮加减。
天麻12克 钩藤12克 石决明30克 石菖蒲12克 黄芩9克 陈胆星12克 制半夏12克 茯苓12克 葛根9克 木瓜9克
(4). 肝肾亏虚型
治法:阳虚者补养肝肾,填精生髓;阴虚者养阴生津,益肾补肝。
方药:阳虚者右归饮加减;阴虚者左归饮加减。
阳虚者:熟地9克 山药9克 枸杞12克 菟丝子9克 杜仲9克 鹿角胶12克 当归9克 附子6克
阴虚者:熟地9克 山药9克 龟板15克 牛膝12克 麦冬9克 五味子9克 石斛9克 甘草6克
(5). 气血两虚型
治法:补养气血,活血通络。
方药:八珍汤加减。
熟地9克 当归9克 川芎9克 白芍9克 党参15克 白术12克 茯苓9克 鸡血藤15克 牛膝9克
2.  推拿治疗
(1).手法操作:包括放松手法和关节整复手法。首先采用掌揉法、指揉法、滚法、按法、点法等放松颈肩背软组织紧张痉挛,用弹拨、拿捏、推擦等分筋理筋手法松解软组织结节粘连;然后施行关节错位整复手法,坐位采用牵引下定点旋转复位法,仰卧位采用拔伸整复法;最后采用拿法、揉法、拍法等轻柔手法结束。每次15-20分钟,隔日一次,10-15次为一疗程。
(2).手法禁忌证:1.颈椎破坏性疾病禁用;2.合并有急性传染病慎用;3.合并有其他严重脏器疾病(如心脏病、脑血管硬化等)慎用;4.颈椎前滑脱、骨桥形成者慎用。
(3).注意事项:手法以轻柔和缓、深透为原则,刺激量的掌握应遵循个体差异,循序渐进,切忌暴力,刺激过大过多。按照中西医结合的原则,整复手法不应超越生理范围。老年人、或伴有动脉硬化者,整复手法小心使用。
3.牵引
按牵引姿势可分为坐式牵引和卧式牵引。牵引角度均应选择前曲5-15度。重量卧式2-3kg,坐式可从3-4kg开始,渐加至5-6kg。牵引时间每次20-30分钟,每日2次,15天一疗程。
4.其他疗法
(1).针刺疗法:按照辨证施治的原则,神经根型和脊髓型以经络辨证为主;椎动脉和交感神经型以脏腑辨证为主。
(2).中药外敷:患处代温灸膏、温经通络膏、消痛贴膏。
(三)西医治疗
(1).消炎镇痛药 常用有诺福丁、布洛芬、扶他林、西乐葆。
(2).活血扩血管药 常用有脑益嗪、西比林、654-2、尼莫地平。
(3).激素类药物 用于急性期且无激素禁忌证者。常用有地塞米松、强地松、甲基强的松龙。
(4).维生素类 常用有维生素B1、维生素B6、维生素B12、弥可保。
(5).手术适应证:颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害,经非手术治疗无效者。伴有颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者。手术分后路椎板切除间接减压和前路直接减压术。
【诊疗策略选择】
(一)  诊疗流程
颈椎病的临床表现复杂多样,根据病变部位、受压迫或刺激组织及轻重不同而有所不同,轻者可自行减轻或缓解,重者症状严重,反复发作。主要症状为颈肩痛、头晕头痛、上肢疼痛麻木、严重者有双下肢痉挛,行走困难,以致于四肢瘫痪。当出现症状时,结合神经病学的变化部位与放射学改变相吻合时,才有诊断意义。常见部位为颈椎5~6及颈椎6~椎间盘,伴有骨质增生。在诊断椎动脉交感型颈椎病及脊髓型颈椎病前进行鉴别诊断。治疗以牵引、推拿手法为主,急性期还应休息,颈椎制动,可配合针刺;慢性期配合功能锻炼,中药辨证施治贯穿整个治疗过程。严格掌握手术适应证。
病史、症状、体征

影像学检查(X片、MRI或MRA)
    
鉴别诊断,排除胸廓出口综合症、脊髓肿瘤、颈椎结核、
脊髓空洞症、肌萎缩性侧索硬化症、眼耳源性疾病
      
颈椎病

  
颈型    神经根型   脊髓型    椎动脉型 交感神经型  混合型
确诊为颈椎病各型患者
                 
         痹痛型    养筋通络,活血止痛
牵引、推拿、针刺     气滞血瘀型   行气活血,舒筋通络
中医辨证施治       肝阳挟痰型   平肝潜阳,豁痰开窍
               肝肾亏虚型   阳虚者补养肝肾,填精生髓;
阴虚者养阴生津,益肾补肝
               气血两虚型   补养气血,活血通络
                      

手术治疗    症状缓解后或慢性期

功能锻炼   健康宣教   积极治疗颈椎相邻   心理护理
器官感染性疾患
(二)辨证要点
颈椎病中医属“痹证”范畴。本病的形成在外为风寒湿邪侵犯肌表,留滞经络,阻碍气血,在内为湿痰、瘀血,加之机体肝肾不足,气血亏虚,内外合邪而发病。性质属本虚标实之证,故辨证有外感内伤及虚实之分,外感属实,以风寒湿邪为主;内伤多虚,以肝肾不足为主。治则则实者以祛邪为主,佐以祛瘀行气;虚者以补益肝肾,调养气血为主。
(三)  治疗特色
1.推拿疗法对颈椎病有独特的疗效,是首选治疗手段。手法治疗能解痉止痛,疏筋活络,理气活血,理筋整复。通过放松、理筋、整骨类手法使椎间孔、椎间隙扩大,椎关节错位复位,恢复颈椎生理曲度,缓解肌肉和血管痉挛,改善局部血液循环,促进病变组织修复。主要手法为点按、弹拨、理筋、仰卧拔伸法。原则上颈椎病患者均适合牵引疗法,除非不能耐受或有严重心脑血管疾病者。
2.中药内治对颈椎病有良好的效果,根据疾病的性质、缓急辨证施治能较快缓解症状,尤其对神经根型,西药甘露醇、地塞米松及封闭疗法效果差,拟行气活血,舒筋通络法,以桃红四物汤加减投之,能迅速缓解疼痛麻木。疼痛明显者加元胡30克,白芍30克;麻木重者加蜈蚣2条。中药内服可贯穿整个治疗过程,配合手法治疗,能缩短疗程,巩固疗效。
(四)注意事项
颈椎病是一积累性、易复发性疾病,针对病因及发病诱因采取适当措施,可降低发病率和复发率,它贯穿在日常工作和生活之中。
1.  防治急性头颈损伤。
2.  预防慢性损伤。纠正不良生活姿势,避免长时间保持颈椎同一姿势,适当活动颈肩部。
3.  积极治疗颈椎相邻器官感染性疾病。
4.  合理用枕,保持良好睡眠体位。
5.  心理护理。
【疗效评判】[3]
1.治愈:原有各型病症消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动和工作。
2.好转:原有各型症状减轻,颈肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善。
3.未愈:症状无改善。
【参考文献】
[1]施杞,王和鸣.骨伤科学.下册.人民卫生出版社.2001:1101-1106.
[2]石印玉,谢可永.现代中医药应用与研究大系.伤骨科.上海中医药大学出版社.1996:150-151.
[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京大学出版社.1994.          
慢性前列腺炎
【定义】
慢性前列腺炎是中青年男性的一种常见病、多发病,往与后尿道炎、精囊炎等同时发生。临床上有急性和慢性、细菌性和非细菌性、特异性和非特异性的区别,其中以慢性非特异性前列腺炎最多见。临床特点是发病缓慢、病情顽固、缠绵难愈,反复发作。本病属于中医的“白浊”、“白淫”、“劳淋”或“肾虚腰痛”范畴。
【诊断标准】
(一)  临床表现复杂,症状多不典型。
1. 疼痛 症状一般不太严重,多呈胀痛或抽痛性质,部位多在腹股沟及会阴部,有时可牵扯睾丸、下腹及腰骶部,相当于肝经所走行的部位。
2.  排尿症状 有的患者可出现轻微的尿频、尿急、尿痛等现象,尿道内可有异常感觉,如发痒、灼热或排尿不净感,但尿常规化验一般正常。
3.  前列腺溢液 多发生在排尿终末或大便用力时,自尿道流出少量乳白色的前列腺液。中医称之为“白浊”或“白淫”。
4.  性功能障碍及神经衰弱症状 由于本病病程较长,患者思想压力较大,部分病人可出现精神性阳痿、早泄、遗精等症状。有的可出现头痛、耳鸣、失眠多梦、疲乏倦怠、腰酸乏力等神经衰弱症状。
(二)辅助检查
1.前列腺触诊 可有轻度压痛,表面软硬不均,呈结节状或腺体缩小变硬等异常情况。按摩前列腺收集分泌物做涂片检查,白细胞每高倍视野在10个以上,或虽少于10个,但有成堆脓球,卵磷脂小体减少。前列腺液血细胞计数板法镜检具有更好的精确度。如前列腺按摩不出液体,不宜多次按摩,可让患者流取按摩后尿液进行分析。
2.尿常规分析及尿沉渣检查 尿常规检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。
3.细菌学检查 采用“两杯法”获取前列腺按摩前、后的尿液和前列腺液进行显微镜检查和细菌培养。
4.其他病原体检查 沙眼衣原体和支原体培养,结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助。
5.其他实验室检查 前列腺炎患者可能出现精液质量异常,如白细胞增多、精液不液化、血精、精子质量下降等改变。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况。
6.影像学检查 B超检查可以发现前列腺回声不均,前列腺结石或钙化,前列腺周围静脉丛扩张等表现,但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现,也无法利用B超对前列腺炎进行分型。
(三)前列腺炎分型
I型 急性细菌性前列腺炎
II型 慢性细菌性前列腺炎
IIIA型 慢性非细菌性前列腺炎
IIIB型 前列腺痛
IV型 无症状的前列腺炎
(四)前列腺症状评分
由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议,因此推荐应用NIH-CPSI进行症状评估。NIH-CPSI主要包括三部分内容,有9个问题(0~43分)。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度,由问题1-4组成(0~21分);第二部分为排尿症状,评估排尿不尽感和尿频的严重程度,由问题5-6组成(0~10分);第三部分评估对生活质量的影响,由问题7-9组成(0~12分),现已广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估。
【辨证分型】
参照国家中医药管理局制定的《中医临床诊疗术语证候部分》及《中医证候鉴别诊断学》,将所有慢性前列腺炎分为湿热型、血瘀型及肾虚型。分型标准如下:
1.  湿热型:会阴、睾丸及小腹部胀痛或刺痛,腰骶部酸痛,伴有尿频、尿急、尿道灼热症状小便黄赤,时有便干,口渴喜冷饮。指诊前列腺饱满,压痛较明显,前列腺液较多苔黄腻,脉弦滑或数;
2.  血瘀型:病程较长,以痛为主,痛引少腹、睾丸及下腰部。指诊前列腺压痛明显。质地不均,大小不等,可触及结节,前列腺液量少或无。舌质暗,或有瘀斑,苔薄白,脉弦滑或弦紧;
3.  肾虚型:腰膝酸软,乏力,小便频数、淋漓不尽,前列腺软小,压痛不明显,前列腺液量少。阴虚者伴有五心烦热,失眠多梦,遗精早泄等症。阳虚者伴有手足不温,阳事不兴,勃起不坚等症。
【治疗方案】
(一)前列腺炎应采取综合治疗,原则如下:
Ⅰ型:主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液,伴前列腺脓肿者可采取外科引流。
Ⅱ型:治疗以抗生素为主,选择敏感药物,治疗至少维持4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。
ⅢA型:可先口服抗生素2~4周,然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛,也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。
ⅢB型:可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。
Ⅳ型:一般无需治疗。
慢性前列腺炎的临床进展性不明确,不足以威胁患者的生命和重要器官功能,并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量,疗效评价应以症状改善为主。
(二)  辨证施治
1.  湿热型
治法:宜清热利湿,兼行气活血。
方药:八正散或龙胆泻肝汤加减。
龙胆草15克,黄柏10克,栀子10克,车前子(包)12克,瞿麦15克,川楝子10克,赤勺12克,丹皮10克,茯苓15克,甘草梢6克。水煎服,每日1剂。
加减:大便秘结可加大黄9克,阴囊潮湿加萆薢10克、苍术10克。
中成药:八正合剂、复方苓泽颗粒(本院制剂);
2.血瘀型
治法:活血化瘀,行气止痛。
方药:前列腺炎汤加减。
丹参15克,赤勺12克,红花9克,王不留行12克,炙乳没各9克,青皮10克,川楝子10克,小茴香10克,蒲公英15克,败酱草15克,瞿麦12克。
中成药:泽桂癃爽、前列泰;
3.  肾虚型
治法:滋补肾阴,拟或温肾助阳,兼佐清热活血之剂。
方药:肾阴不足者 盐知柏各10克,生熟地各15克,淮山药15克,山萸肉10克,茯苓12克,泽泻12克,王不留行12克,丹皮10克,川楝子10克。煎服。
加减:遗精早泄严重者加金樱子10克,芡实10克,血精者加大小蓟各10克,地榆炭9克。
中成药:金匮肾气丸;
肾阳虚衰者 附子9克,肉桂9克,生熟地各15克,丹参15克,山萸肉10克,茯苓12克,丹皮10克,杜仲10克,仙灵脾15克,牛膝10克,乌药10克。煎服。
加减:阳事不兴酌加巴戟天12克,鹿茸粉1克(冲服)。
中成药:前列回春胶囊;
辨证施治注意点:
慢性前列腺炎病情复杂多变,虚实夹杂,热瘀互见,往往两种证型以上见症同时出现,故临证中须仔细辨证,切中病机,方能提高疗效。
【诊疗策略选择】

【疗效评判】
1.  主要疗效评定标准
(1)  临床控制
I.  疗效指数≥ 95%;
II.  前列腺液检查正常
(2)  显效
I.疗效指数> 60%;
II.前列腺液检查WBC计数较治疗前减少≥ 60%;
(3)  有效
I.疗效指数≥ 30%;
II.前列腺液检查WBC计数较治疗前减少≥ 30%;
(4)无效
I.疗效指数< 30%或无变化;
II.前列腺液检查WBC计数较治疗前减少< 30%或无变化。
【参考文献】
[1] 李曰庆 实用中西医结合泌尿男科学,北京,人民卫生出版社,第一版,1995年
[2] 张凯、白文俊等 《前列腺炎诊断治疗指南(试行版)》,中华泌尿外科学会,2006年
黄褐斑
【定义】
黄褐斑(Chloasma, Melasma)是发生于面部淡褐色或褐色斑,为一种常见的色素沉着性皮肤病。本病相当于中医的“肝斑”,亦称“黧黑斑”,多发于中年妇女。
【诊断标准】[1、]
参照中国中西医结合皮肤科学会色素病学组委员会2003年12月制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效标准(2003年修订稿)》并有所改动:
① 面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片,通常对称性分布,无炎症表现及鳞屑。
② 无明显自觉症状。
③ 主要发生在青春期后,女性多发。
④ 病情可有季节性,常夏重冬轻,日晒可诱发或加重病情。
⑤ 无明显内分泌疾病,排除其它疾病(如颧部褐青色痣、Riehl黑变病及色素性光化性扁平苔藓等)引起的色素沉着。
【辨证分型】
中医将黄褐斑的病因病机概括为以下几个方面:精血不足,不能上荣于面;或气血痰瘀积滞皮下,色素沉着而致;或肝郁气滞,郁久化热,灼伤阴血,致使颜面气血失和而发病;或脾虚生湿,湿热蕴结,上蒸于面所致;也有人认为与冲任有关,冲任起胞宫,最终上行至面部,肝郁血滞伤冲任,气血不能上荣于面,故致本病。
不论为何种情况,不外乎虚、瘀、湿、热所致。
本病中医临床分型种类繁多,治法各异。根据目前黄褐斑的病理性质和发病特点,主要分以下4型。
①  肝郁气滞型
斑色深褐,弥漫分布;伴有烦躁不安,胸胁胀满,经前乳房胀痛,月经不调,口苦咽干;舌红,苔薄,脉弦细。
②  肝肾阴虚型
斑色褐黑,面色晦暗;伴有头晕耳鸣,腰膝酸软,失眠健忘,五心烦热;舌红少苔,脉细。
③  脾虚湿蕴型
斑色污黄,状如尘土附着;伴有疲乏无力,纳呆困倦,月经色淡,白带量多;舌淡胖边有齿痕,脉濡或细。
④  气滞血瘀型
斑色灰褐,伴有慢性肝病,两胁胀痛;或月经色暗有血块,或痛经;苔薄舌紫,或有瘀斑,脉涩。
【治疗方案】
(一)治疗原则
1.寻找发病因素,作相应处理。
2.对光照影响较明显的患者,外出时可外用遮光剂,如5%二氧化钛霜。
(二)辨证施治
1.辩证论治
⑴ 肝郁气滞型治法:
①治法:疏肝理气,活血消斑。
②方药:丹栀逍遥散(《太平惠民和剂局方》[2、])加减。
丹皮10g 山栀子10g 柴胡10g 当归10g 白芍10g 白菊花12g 茯苓12g,白花蛇舌草15g 地骨皮15g 生甘草6g。
月经不调者,加女贞子、香附;月经夹血块者,加桃仁、红花、益母草;腹部胀满者,加厚朴。
③中成药:丹栀逍遥丸,每次6~9 g,每日早晚各1次。
⑵ 肝肾不足型
①治法:补益肝肾,滋阴降火。
②方药:六味地黄丸(《金匮要略》[3])加减。
生地15g 熟地15g 山萸肉15g 枸杞子15g 女贞子15g 旱莲草15g白藓皮15g 淮山药15g 丹皮10g 泽泻10g 茯苓10g。
阴虚火旺明显者,加知母、黄柏;失眠多梦者,加生龙牡、珍珠目;褐斑日久色深者,加丹参、白僵蚕。
③中成药:六味地黄丸,每次6~9 g,每日早晚各1次;
知柏地黄丸,每次6~9 g,每日早晚各1次;
二至丸,每次1丸,每日早晚各1次。
⑶ 脾虚湿蕴型
①治法;健脾益气,祛湿消斑。
②方药:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》[2])加减。
苍术12g 白术12g 姜半夏12g 陈皮12g 黄柏12g 生米仁15g 野赤豆15g 绿豆15g 白扁豆15g 车前子15g 淮山药15g 六一散(包)10g。
月经量少色淡者,加当归、益母草
③中成药:参苓白术丸,每次6~9 g,每日2~3次
⑷ 气滞血瘀型
①治法:理气活血化淤。
②方药:桃红四物汤(《医垒元戎》[4])加减
桃仁10g 红花10g 生地15g 熟地15g川芎6g 当归12g 白芍12g 牛膝15g 丹参12g。
胸胁胀痛者,加柴胡、郁金;痛经者,加香附、乌药、益母草;病程长者,加白僵蚕、白芷。
③中成药:血府逐瘀胶囊,每次6粒,每日2次;
益母草膏,每次20ml,每日3次。
2.其他疗法[5]
(1).耳穴刺血疗法 取内分泌、皮质下、热穴,消毒皮肤后用三棱针尖刺破至微出血,再以消毒棉球敷盖。
(2).针刺法 取肝俞、肾俞、风池为主穴,迎香、太阳、曲池、血海为辅穴,加适当配穴,毫针刺入,留针20分钟.每日1次,10次为1个疗程。
(3).按摩疗法 面部涂抹祛斑药物霜剂后,用双手沿面部经络循行路线按摩,并按压穴位,促进局部皮肤血液循环。
(4).中药面膜疗法 清洁面部后,外擦祛斑中药霜剂,局部穴位按摩后,用温水调祛斑中药或用中药粉加石膏粉涂于面部,30分钟后去除。
(三)西医治疗
⒈ 全身治疗:
⑴ 维生素C,抗氧化剂,抑制黑色素的形成.
用法:维生素C片100mg/片,3~4片/次,3次/日
维生素C针剂1~3g静脉滴注。
⑵维生素E,抗自由基的过氧化作用,清除自由基,加速血液循环,增强皮肤弹性[6]。
用法:维生素E胶丸,100mg,1次/日。
⑶还原型谷胱甘肽(GSH)(商品名为泰特),能抑制酪氨酸酶的活性,从而防止新的黑色素形成并减少其氧化,防止皮肤色素沉着。
用法:5%NS250ml+还原型谷胱甘肽(GSH)600mg+维生素C 3g混合静脉滴注,2次/周[7、]。
⑷ 胱氨酸 能促进细胞氧化还原功能
用法:胱氨酸片50mg,3次/日
⒉ 局部治疗
⑴脱色剂:3%的氢醌霜,曲酸(常用2%复方凝胶制剂),熊果苷(3%霜剂或洗剂)等,
每日2次,外搽,并避免日光曝晒。
⑵遮光剂:5%对氨基苯甲酸,每日2次,外搽。5%二氧化钛霜
⑶抗皮肤衰老剂:1%维生素E霜、15%沙棘乳剂等,每日2次,外搽。
⑷外用全反式维A酸(迪维霜) ,每日2次,外搽,避免日光照射。
⑸微晶换肤:3~10d治疗1次,8~10次1疗程,3个疗程以上[6]
【诊疗策略选择】
(一)诊治流程

(二)辨证要点
辨证要点临床辨证以病因辨证和气血辨证为纲[8]。首先要辨清虚实,虚者多为肝肾阴虚,脾肾阳虚,实者多因肝气郁结,湿热内蕴,气滞血淤所致。本病辨证在于分清在肝、在脾、在肾。在肝者,除面部生有褐色斑片外,常伴有胸脘痞闷,胁痛腹胀等肝脾不和的兼症,参以苔腻、脉弦等,常可确诊。在脾者,多为虚证。脾虚则化生无源,水湿内停,故其斑色灰褐,参之以腹胀纳差及舌淡苔腻脉滑等,可以确诊。在肾者,其斑色多为黑褐,枯暗不泽,形状不定,伴有头昏耳鸣、腰酸腿软、五心烦热、舌红少苔、脉象细数等。亦以虚证为多。
总之,不仅辨别面部色斑的颜色差异,还应参考其它兼证,如有其它疾病未愈而又伴有黄褐斑者,尚以治疗原发疾病为主,而黄褐斑的治疗为辅。
(三) 治疗特点
采用以中医为主的中西医结合的综合疗法,进行辨证施治,合理组方、用药,考虑症状之标,更注重发病之本,中西医结合内服中药补益肝肾、疏肝理气、活血化瘀以治本,还应用谷胱甘肽联合大剂量维生素C、维生素E,胱氨酸等,同时应用中医及西医外治法局部治疗,内外兼治,中西医治疗可以相互取长补短。
【疗效评判】[1、]
参照中国中西医结合皮肤科学会色素病学组委员会2003年12月制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效标准(2003年修订稿)》:
评分方法和标准:
皮损面积评分为0无皮损;1为皮损面积<2 cm2;2为皮损面积2~4 cm2;3为皮损面积>4 cm2。
皮损颜色评分:0为正常肤色;1为淡褐色;2为褐色;3为深褐色。
总积分=面积评分+颜色评分。
下降指数=(治疗前总积分一治疗后总积分)/治疗前总积分
基本治愈:① 肉眼视色斑面积消退>90%,颜色基本消失;
② 评分法计算治疗后下降指数≥0.8;
显效: ① 肉眼视色斑面积消退>60%,颜色明显变谈;
② 评分法计算治疗后下降指数≥0.5。
好转: ① 肉眼视色斑面积消退>30%,颜色变淡;
② 评分法计算治疗后下降指数≥0.3。
无效: ① 肉眼视色斑面积消退<30%,颜色变化不明显;
② 评分法计算治疗后下降指数≤0。
【参考文献】
1.中国中西医结合皮肤科学会色素斑组委员会.黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准(草案).临床皮肤科杂志,1999,28(3):153
2.《太平惠民和剂局方》
3.《金匮要略》
4.《医垒元戎》
5.李曰庆主编.中医外科学.5版.北京:中国中医药出版社,2005.205~207
6.吴艳华,李其林.黄褐斑的治疗现状.国外医学皮肤性病学分册,2005.31(6):352~354
7.傅丽珍,葛正义.中西医结合治疗黄褐斑30例.浙江临床医学,2006.8(4):382
8.黄冠宇,王旭. 黄褐斑中医药临床研究述评.中医药学刊,2006.24(7):1289~1290
慢性盆腔炎
【定义】
慢性盆腔炎(Chronic pelvic inflam matory disease)是由于急性盆腔炎未能彻底治疗或患者体质较差病程迁延所致,但亦可无急性盆腔炎病史,如沙眼衣原体感染所致的输卵管炎。其包括慢性子宫内膜炎、慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿及慢性盆腔结缔组织炎。慢性盆腔炎病情较顽固,当机体抵抗力下降时,可以急性或亚急性发作。
中医古籍中无盆腔炎病名的记载,但根据其症状特点,当属“带下病”。“热入血室”、“症瘕”、“不孕”、“痛经”等病之中。
【诊断标准】
(一)病史
有急性盆腔炎史,但也有部分患者起病较缓,无明显急性盆腔炎病史。
(二)临床表现
1、下腹部坠胀痛:由于慢性炎症形成瘢痕、粘连引起盆腔充血,导致下腹部坠胀、疼痛及腰部酸痛,常在月经期前后、房事后加剧。
2、不孕及异位妊娠:在慢性盆腔炎症时,由于输卵管发炎与周围组织粘连,形成瘢痕,使输卵管阻塞,造成输卵管不通而导致原发或继发不孕或异位妊娠。
3、月经不调:由于慢性炎症引起盆腔瘀血,患者常有月经量增多;
如卵巢功能受损时可引起月经失调;子宫内膜炎常有月经不规则;老年性子宫内膜炎可有脓血性分泌物。
4、症状:多不明显,有时仅有低热,容易疲倦。由于病程较长,部分患者可出现精神不振,全身不适,容易疲劳,当抵抗力下降时,常伴有急性或亚急性发作。
(三)体征
1、慢性子宫内膜炎:子宫增大、压痛,双侧附件区无明显异常。
2、慢性输卵管炎、卵巢炎:子宫的一侧或两侧可触及到索状增粗
的输卵管,并有不同程度的压痛。
3、输卵管积水或输卵管卵巢囊肿:于盆腔的一侧或两侧可触及囊性肿物,活动受限。输卵管积水的包块呈腊肠型、囊性、壁薄、张力大,活动受限。
4、慢性盆腔结缔组织炎:子宫常呈后倾后屈位,活动受限或粘连固定。子宫的一侧或两侧片状增厚,宫骶韧带增粗,变硬,有压痛。
(四)辅助检查
1、实验室检查:血常规检查中白细胞和中性多核细胞增加,血沉增快,宫颈分泌物常规检查衣原体、支原体。
2、B超检查:可见盆腔内有炎性渗出、积液,或输卵管增粗,或有炎性包块形成。可了解包块的性质,利于鉴别诊断。
3、腹腔镜:可窥视盆腔的全貌,能观察到盆腔脏器粘连范围、程度及判定输卵管的功能。腹腔镜下慢性盆腔炎的典型特征为:输卵管增粗、迂曲、粘连、双侧或单侧输卵管不通或通而不畅、积液等改变,严重者可见子宫直肠窝粘连封闭。
【辨证分型】
主要根据疼痛的性质、部位、程度及发作时间,结合全身症状、月经和带下的情况,以辨寒、热、虚、实。临床以慢性腹痛多见,常缠绵难愈,需综合治疗。治疗原则以通调冲任气血为主。
1.肾阳虚衰型
主要证候:小腹冷痛下坠,喜温喜按,腰痠膝软,头晕耳鸣,畏寒肢冷,小便频数,夜尿量多,大便不实,舌淡,苔白滑,脉沉弱。
2.血虚失荣型
主要证候:小腹隐痛喜按,头晕眼花,心悸少寐,大便燥结,面色萎黄,舌淡苔少,脉细无力。
3.气滞血瘀型
主要证候:小腹或少腹胀痛,拒按,胸胁乳房胀痛,脘腹胀满,食欲欠佳,烦躁易怒,时欲叹息,舌紫黯或有瘀点,脉弦涩。
4.湿热蕴结型
主要证候:小腹疼痛拒按,有灼热感,或有积块,伴腰骶胀痛,低热起伏,带下量多,黄稠,有臭味,小便短黄。舌红,苔黄腻,脉弦滑而数。
5.寒湿凝滞型
主要证候:小腹冷痛,痛处不移,得温痛减,带下量多,色白质稀,形寒肢冷,面色青白,舌淡,苔白腻,脉沉紧。
【治疗方案】
(一)一般治疗
注意心理护理,解除病人思想负担,增强治疗信心,加强营养,锻炼身体,以提高机体抵抗能力。
(二)抗生素治疗
由于本病病性及病位的特点,慢性期全身给药抗生素不易进入病灶,且长期用药,容易产生耐药性及消化道反应等副作用,故多采用抗生素局部用药为主,配合粘连松解剂等使药液直达病灶,用于病情反复发作伴输卵管炎症阻塞、盆腔粘连而继发不孕的患者较为适宜。
1、宫腔内注药治疗:多用子慢性盆腔炎中输卵管不通所致的不孕症,集检查诊断和治疗为一体,可重复治疗。
2、灌肠治疗:妇女内生殖器与直肠壁仅“一壁”之隔,抗菌素联合灌肠,具有疗程短,疗效好,副作用小,无痛苦等优点.
3、盆腹腔插管注药治疗:盆腔炎性病灶直接浴于药液之中,增加了药物局部吸收面积,提高了盆腔局部病灶中的血药浓度,同时有利于调节盆腔内环境,以改善卵巢、输卵管功能,提高生育能力。
4、经阴道后穹隆穿刺注药抬疗
5、经期抗生素治疗:认为在月经期治疗效果优于非月经期洽疗,由于经期盆腔充血,血管扩张,血循加快,有利于盆腔组织对药物的吸收,也可防止经期的反复感染、炎症扩散致病情加重。•
(三)物理疗法
主要是通过温热刺激,促进局部血液循环,改变局部组织的新陈代谢,以利炎症的吸收和消退。
1、激光治疗:利用激光治疗的特点消炎、止痛,以及促进组织的修复作用。
2、超短波疗法:下腹腰骶对置法,或将阴道电极置于阴道内,微热量或温热量,每次巧一20分钟,每日1次,或隔日1次,12一15次为一疗程。
3、微波治疗:因机体组织对微波吸收率高,其穿透力较弱,产热均匀,可准确限定治疗部位,操作方便。
4、中波直流电离子透入法:用骶一阴道法或腹骶一阴道法,每次2小30分钟,每日或隔日1次,15~20次为1疗程,用于盆腔粘连,效果较好。
5、紫外线疗法:用短裤照射法,隔日1次,每疗程5-6次。
6、石蜡疗法:用腰一腹法,使用蜡饼或蜡袋置于下腹部及腰能部,每
次30分钟或用蜡栓放置阴道内,隔日1次,10-15次为1疗程。
7、热水坐浴:一般用1:5000过锰酸钾液或中药洁尔阴坐浴,水澳约为40℃,每日1次,5-10次为1疗程.每次1-20分钟。
(四)手术治疗
经综合治疗无效者,应手术治疗。手术范围以获得彻底治愈为原则,以免遗留病灶再有复发机会,一般行单侧附件切除术或子宫全切除术加双附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。手术仅用于下列情况:
1、反复发作而症状明显并形成较大炎性包块(一般真径>6cm)。包括,①输卵管积水伴腹痛者②输卵管卵巢囊肿或卵巢肿瘤鉴别诊断有困难时,应考虑手术治疗③慢性盆腔炎反复急性发作,炎性纤维化增生并与肠管、大网膜、子宫粘连而形成盆腔炎性包块,而药物治疗效果不明显者。
2、输卵管粘连所致不孕:慢性盆腔炎因炎性纤维化增生,常形成输卵管与周围器官粘连扭曲,或输卵管伞端闭锁,引起原发或继发不孕。手术松解粘连或作输卵管造口术,有助恢复输卵管功能而改善生育条件。
3、宫颈或宫腔粘连:炎症可引起宫颈或宫腔粘连,出现月经量少、闭经或伴周期性腹痛需手术分离粘连。
(五)辨证施治
主要根据疼痛的性质、部位、程度及发作时间,结合全身症状、月经和带下的情况,以辨寒、热、虚、实。临床以慢性腹痛多见,常缠绵难愈,需综合治疗。治疗原则以通调冲任气血为主。
(一)辨证论治
1.肾阳虚衰型
(1)治法:温肾助阳,暖宫止痛。
(2)方药:温胞饮 (巴戟天 补骨脂 菟丝子 肉桂 附子 杜仲 白术 山药 芡实 人参)。
2.血虚失荣型
(1)治法:补血养营,和中止痛。
(2)方药:当归建中汤(《千金翼方》)。(当归 桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣 饴糖)。
3.气滞血瘀型
(1)治法:行气活血,化瘀止痛。
(2)方药:牡丹散(《妇人大全良方》)。 (牡丹皮 桂心 当归 延胡索 莪术 牛膝 赤芍 荆三棱)。
4.湿热蕴结型
(1)治法:清热除湿,化瘀止痛。
(2)方药:清热调血汤(《古今医鉴》)加败酱草、薏苡仁、土茯苓。(当归 川芎 白芍 生地 黄连 香附 桃仁 红花 莪术 延胡索 丹皮)。
5.寒湿凝滞型
(1)治法:散寒除湿,化瘀止痛。
(2)方药:少腹逐瘀汤(《医林改错》)加苍术、茯苓。(小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂)。
【诊疗策略选择】
以中药清热解毒、活血化瘀止痛为主,口服与灌肠均可,结合西医理疗。急性发作时给予抗生素治疗。
【疗效评判】
能较好的控制临床症状,但难以根治。
【参考文献】
1.乐杰主编.妇产科学.第6版. 北京. 人民卫生出版社,2004,274-276
2.曹泽毅主编.中华妇产科学. 第2版.北京.人民卫生出版社,2004,1466
3.张惜阴主编.实用妇产科学. 第2版. 北京.人民卫生出版社,2003,567-582
术后早期肠梗阻
【定义】[1]
一般是指发生在腹部手术后1~4周内,因手术创伤、炎症、肠麻痹及其他机械性等因素引起的肠梗阻。
本病相当于中医学“脘腹痛”、“气滞”、“肠结”、“积聚”等病证范畴。
【诊断标准】〔2〕
(一)  临床表现
术后早期肠梗阻的临床表现与其它肠梗阻有相同之处,都表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便,但有其明显的特殊性。即除有近期(1~4周内)腹部手术的病史外,病人术后可能有少量通气或通便。腹痛、腹胀症状不显著,如病人有剧烈的腹痛,应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。
病人一般无高热,腹胀一般为对称性,腹部膨隆,但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重;腹部触诊有柔韧感,但各部位的柔韧程度不均一,最显著的部位即是肠管粘连最重的部分,一般位于脐周或切口下方,触不到明显的肠袢或包块;腹部叩诊多为实音;听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失,随着梗阻的逐渐缓解,肠鸣音渐渐恢复,如果有金属音或气过水声,警惕机械性肠梗阻的可能。
(二)  辅助检查
1、实验室检查,如血象、电解质、酸碱平衡及血糖等。
2、腹部X线摄片可见多个气液平面、肠腔内积液,如为麻痹性肠梗阻,则表现为全部肠道扩张胀气。
3、B超可以观察腹腔内渗出,及肠管内积液等情况。
4、CT检杳可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象。
【辩证分型】
中医认为,该病为术后气血耗伤,脾胃不足湿阻化热,湿热内蕴,腑气不通,气血瘀滞所致,具有虚实夹杂,湿重于热的特点。
(一)实证
1.湿热壅滞
病机:燥热内结,腑实不通
症见:浊气上泛于口,故口臭;腑气不通故腹不通则痛,故腹痛;湿热内耗津液,故大肠失于濡润而大便干结,小溲乏源而短赤,阴液耗伤而口干;无形热邪内扰心神而心烦不安, 舌红苔黄腻,脉滑数,均乃一派湿热之象。
2.气滞血瘀
病机:瘀血阻滞,血脉不通
症见:术后胃肠功能受到抑制,严重者产生肠麻痹、功能紊乱而出现胃脘部痞塞、恶心欲吐,甚至呕吐、腹部胀满、不能排气排便等中焦气机闭阻,胃肠通降失职之证候。

(二)虚证
1.气阴两虚
病机:阴虚肠燥,肠道干涩
症见:大便不通或秘结难下,或下之不通,伴口干口渴,午后潮热,手足心热,或盗汗,舌红裂无苔或少苔,脉细数。
2.气虚血瘀
病机:气血虚弱,肠运无力
症见:大便不通或秘结,或脘腹胀痛,神倦少气、乏力,舌淡胖,有齿痕,脉虚。
【治疗方案】
(一)治疗原则
1.  禁食禁水;置鼻胃管行压;减少肠内积液积气,从而减轻肠内压力,利于肠壁血循环的恢复和炎症消退〔3〕
2.  保持水、电解质和酸碱平衡;
3.  尽早进行全肠外营养支持,一般使用脂肪乳、氨基酸、葡萄糖以及水溶性脂溶性维生素以及各种微量元素配制成混合制剂加入三升袋缓慢静滴,提供患者每日1500~2000大卡热量及充足的必需营养
4.  用抗生素:体温、血象不高者仅用甲硝唑,体温、血象增高者加用广谱抗生素
5.  排除机械性或绞窄性肠梗阻肠梗阻的情况下可应用生长抑素及肾上腺皮质激素
6.  中医治疗应根据辩证分型进行治疗
7.  临床上明确为机械性或绞窄性肠梗阻肠梗阻的病人,在纠正水、电解质紊乱的情况下,应尽早剖腹探查,施行相应的手术方式
(二)辩证施治
1、辩证论治 中医强调个体化治疗,重视辨证论治。〔4〕
1)湿热壅滞
治法:清利湿热,理气通腑
方药:方选加味大承气汤加减。药用厚朴30g,枳实12g,大黄、莱服子、赤芍各15g,芒硝10g,木香、甘草各9g。
2)气滞血瘀
治法:根据中医“六腑以通为用”的原则,采用理气消胀、消痞除满的治疗方法。
方药:应用自拟理气消胀汤治疗。药用当归12g,黄芪24g,二花12g,薏苡仁18g,苍术9g,赤芍9g,莱菔子18g,枳壳12g,瓜蒌24g,甘草6g。
3)气阴两虚
治法:滋阴增液,泄热通便。
方药:增液承气汤(《温病条辨》)加减,药用玄参15g、麦冬30g、生地30、大黄6g、芒硝12g。
4)气虚血瘀
治法:泄热通便、补气益血。
方药:黄龙汤(《伤寒六书》)加减,药用大黄6g、芒硝10g、枳实12g、厚朴6g、人参12g、当归10g、甘草6g
2、其他治法
1)针灸 取中脘、天枢、合谷、足三里、大肠俞、 曲池等穴位。
2)水针 新斯的明足三里注射。
(三)西医治疗
术后早期肠梗阻的一般治疗同上文的治疗原则。
1、如临床上明确为机械性或绞窄性肠梗阻肠梗阻的病人,在纠正水、电解质紊乱的情况下,应尽早剖腹探查,施行相应的手术方式。在保守治疗中应密切观察腹部情况的变化,一旦出现腹痛加剧,有腹膜炎的情况,应考虑肠坏死、穿孔,说明诊断错误,应及时中转手术。
2、排除机械性或绞窄性肠梗阻肠梗阻的情况下可应用生长抑素,微量静脉注射泵持续注射至肛门排便后2d。酌情应用肾上腺皮质激素:地塞米松5mg,静注,1次/8~12h,使用时间不超过7天。

【诊疗策略选择】
(一)诊疗流程



(二)辩证要点

1.治疗本病,总的来讲以“通”字立法,固以“通则不痛”为原则,所谓“通”,并非纯用攻下而言,热者寒之亦通、寒者热之亦通、虚则助之亦通、实则泄之亦通,临证时又必须灵活掌握。
2.临证时须权衡缓急、轻重及病情的发展,“急则治其标”、“缓则治其本”,必要时手术治疗。
(三)治疗特点
1.出现术后早期肠梗阻的症状时,须结合辅助检查首先判断是否为机械性肠梗阻或绞窄性肠梗阻,把握手术指征。
2.在治疗过程中密切管注病情的发展。
3.中药的使用方法可以是口服、灌肠或两者结合,临证时灵活应用。
【疗效评判】
1.临床治愈:肠梗阻症状和体征解除,X线腹部平片!CT检查无肠梗阻征象,恢复进食后2~3天症状无复发;
2.有效:腹痛、呕吐、胀、闭等症状和体征好转;
3.无效:症状和体征未能解除甚至加重或中转手术治疗或自动出院;CT检查显示肠壁水肿增厚或肠管均匀扩张、肠腔积气积液或腹腔内有渗出等。
【参考文献】
1,  黄志强.现代腹部外科学.长沙:湖南科学技术出版社,1995,116
2,  李春来. 腹部手术后早期炎性肠梗阻的诊疗.中华中西医学杂志,2006年,4:36-37
3,  王维良,梁建明,曾繁余. 腹部术后早期肠梗阻的治疗. 中国中西医结合外科杂志2O04,l0(4)
4,  肖其龙.肖鹤亭. 中西医结合治疗术后肠麻痹141例. 中国中西医结合外科杂志2005.11:519-521
血管性痴呆
【定义】
血管性痴呆(VD)是指由缺血性和/或出血性脑血管疾病引起的一种持续性的高级神经功能全面减退的后天获得性综合征,临床早期主要表现为记忆和认知功能较患者先前的水平明显下降,晚期出现精神活动、情感和人格障碍。
中医文献中,把血管性痴呆归于“痴呆”、“呆病”范畴。
【诊断标准】
(一)痴呆采用1994年美国精神病学会(APA)修订的《精神障碍诊断与统计手册》第4版(Diagnostic&Statisti-cal Manual ofMental Disorders 4th ed,DSM-IV)痴呆诊断标准诊断〔1〕:
1.认知功能障碍表现在以下两个方面:
(1)记忆力障碍(包括短期和长期记忆力障碍):
①短期记忆障碍:表现为基础记忆障碍,通过数字广度测验至少3位数字表现为辅助记忆障碍,间隔5 min后不能复述3个词或3件物品名称;
②长期记忆障碍:表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识。
(2)认知功能损害至少具备下列一项:
①失语:除经典的各类失语症外,还包括找词困难,表现为缺乏名词和动词的空洞语言;类比性命名困难,表现在1 min内能说出动物的名称数常少于10个且常有重复;
②失用:包括观念运动性失用及运动性失用;
③失认:包括视觉和触觉性失认;
④抽象思维或判断力损害:包括计划、组织、程序及思维能力损害。
2.上述两类认知功能障碍[(1)和(2)]明显干扰了职业和社交活动,或与个人以往相比明显减退。
3.不只是发生在谵妄的病程之中。
4.上述损害不能用其他的精神及情感性疾病(如抑郁症、精神分裂症等)来解释。
(二)血管性痴呆采用1993年美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会(NINDS/AIRENclinical criteria for the diagnosis of vascular dementia,CCDVD)制订的很可能(probable)血管性痴呆诊断标准〔2〕:
1.临床很可能血管性痴呆标准:
(1)有痴呆(通过临床和神经心理学检查有充分证据表明符合痴呆的诊断标准;同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性疾病所引起的痴呆)。
(2)有脑血管病的证据:
①临床证明有脑血管病所引起的局灶性体征,如:偏瘫、中枢性舌瘫、病理征、偏身失认、构音障碍等;
②影像学检查(如CT或MRI)有相应的脑血管病的证据,如:大血管梗塞、重要部位单个的梗塞、多发性脑梗塞和腔隙性脑梗塞、广泛的脑室周围白质病变、上述病变共存等。
(3)上述两种损害有明显的因果关系:
①在明确的卒中后3个月内出现痴呆;
②突然出现认知功能衰退,或波动样、阶梯样进行性认知功能损害。
2.临床支持很可能血管性痴呆标准:
(1)早期出现步态异常(小碎步、慌张步态、失用及共济失调步态等);
(2)不能用其他原因解释的多次摔倒病史;
(3)早期出现尿急、尿频及其他泌尿系统症状、且不能用泌尿系统疾病来解释;
(4)假性球麻痹;
(5)人格及精神状态改变:意志缺乏、抑郁、情感改变及其他皮质下功能损害,包括精神运动迟缓和运动障碍。
3.不支持血管性痴呆诊断标准
(1)早期发现的记忆力损害,且进行性加重,同时伴有其他认知功能障碍,且神经影象学上缺乏相应的病灶;
(2)缺乏局灶性神经系统体征;
(3)CT或MRI上未显示脑血管病损害;
4.临床可疑血管性痴呆标准
(1)有痴呆表现及神经系统局灶性体征,但脑影像学上无肯定的脑血管病表现;
(2)痴呆与脑卒中之间缺乏确切的相互关系;
(3)隐匿起病,认知功能损害呈平台样过程,且有相应的脑血管病证据;
5.确定血管性痴呆诊断标准;
(1)符合临床很可能血管性痴呆诊断标准;
(2)脑活检或尸检的病理证实有脑血管病的病理改变;
(3)无病理性神经纤维缠结及老年斑;
(4)无其他可导致痴呆病理改变的病因;
6.为研究方便,依据临床、影像学及病理学特点,血管性痴呆可分为下列几种亚型:皮质型、皮质下型、Bingswanger病及丘脑痴呆。
(三)痴呆程度的确定:采用1975年修订的Folstein等的简易精神状态检查(MMSE—R)和1993年Morris修订的临床痴呆分级表(CDR)〔3〕,做出痴呆程度(轻、中、重)的判定。CDR值为0时无痴呆,0.5为可疑痴呆,1.0为轻度痴呆,2.0中度痴呆,3.0为重度痴呆。
(四)辅助检查
1、常规检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸及维生素B12水平。
2、神经心理检查:Hachinski缺血评分量表、临床痴呆评定量表(CDR)、简易精神状态量表(MMSE-R)、韦氏记忆量表(WMS)和日常生活能力量表(ADL)。
3、神经电生理检查:脑电图:慢波节律。
4、神经影像学检查:
①头颅CT平扫:双侧半球多发性梗死灶;有脑萎缩改变。
②头颅MRI检查:双侧基底节、脑皮质及白质内大小不等的病灶,呈T1低信号、T2高信号,病灶周围脑组织局限性萎缩。皮质下白质或侧脑室旁白质广泛低密度灶。
③有条件者还可行SPECT、PET和功能MRI检查。
【辨证分型】
血管性痴呆属后天性痴呆,其病位在脑,涉及心、肝、脾、肾等脏腑,病理性质以虚为本,以实为标,基本病机为不外乎虚、痰、瘀,并且三者互为影响致髓空脑衰、神机失用。
1、脾肾两虚证
年老表情呆滞,沉默寡言,记忆减退,失认失算,口齿含糊,词不达意,伴气短懒言,肌肉萎缩,食少纳呆,口涎外溢,腰膝酸软,或四肢不温,腹痛喜按,五更泄泻,舌质淡白,舌体胖大,苔白,或舌红,苔少或无苔,脉沉细弱。
2、痰浊蒙窍证
表情呆钝,智力衰退,或哭笑无常,喃喃自语,或终日无语,伴不思饮食,脘腹胀痛,痞满不适,口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑。
3、颅脑水瘀证
年老中风病后,或无中风史而逐渐出现神志恍惚,表情呆滞,失眠健忘,言语错乱;或伴半身麻木,重滞无力,肢体僵硬,肌肉挛缩,口眼喎斜;头晕空痛,双目暗晦,口角流涎,目光呆滞,二便失控。舌质暗紫,有瘀点瘀斑,舌下脉络粗张,舌苔白厚腻,脉弦滑或沉涩。
〔治疗方案〕
(一)治疗原则
1、积极识别和控制血管性危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、心房纤颤等);积极治疗脑血管疾病并预防再发。
2、按照循证医学的要求,积极开展改善痴呆的对症治疗(包括西药、中药、针灸、心理、认知行为、康复等治疗)。
(二)辨证论治
1、辨证论治
(1)脾肾两虚证
治法:补肾健脾,益气生精。
方药:还少丹。
熟地30克、巴戟天15克、黄精30克、肉苁蓉15克、楮实子10克、太子参15克、萸肉10克、杞子12克、茯苓15克、山药15克、远志10克、五味子6克、菖蒲15克
(2)痰浊蒙窍
治法:健脾化浊,豁痰开窍。
方药:洗心汤。
太子参15克、制半夏10克、陈皮10克、胆南星10克、石菖蒲15克、远志10克、附子6克、茯神10克、酸枣仁15克、白术10克、砂仁6克、白豆蔻10克、竹茹10克
(3)颅脑水瘀
治法:活血化瘀、利水通窍。
方药:通窍活血汤加减。
桃仁10克、红花10克、川芎15克、丹参15克、水蛭粉3克、川牛膝15克、泽泻30克、白茅根30克、益母草15克、熟地30克、何首乌30克、生黄芪30克、石菖蒲30克
2、其他治法:
(1)中成药:复方海蛇胶囊,每次3片,每日3次,口服。抗脑衰胶囊,每次5~6粒,每日3次,口服。消栓通络胶囊,每次3~6粒,每日3次,口服。安神补脑液,每日1支,每日2次,口服。乌灵胶囊,每次3粒,每日3次。甜梦胶囊,每次3粒,每日2次。
(2)针灸治疗
①体针
主穴:百会、神庭、风池、脑户、神门、列缺、丰隆、肾俞、大钟、足三里、三阴交、通里、太冲、太溪;
加减:语言謇涩加廉泉,下肢无力加阳陵泉,半身不遂加合谷、曲池、环跳,口角流涎加地仓,烦躁不安加大陵。
每日1次,15天为1疗程。
②耳针
主穴:取耳穴脑、心、神门、交感、肾穴、皮质下、内分泌等。
每日1~2次,每次15分钟,7日1疗程。
(三)西药治疗
1、选择性胆碱脂酶抑制药物:多奈哌齐(安理申、思博海、盖菲),5mg/次,1次/日;治疗1个月临床评价后可增至10 mg/次,1次/日,睡前口服。卡巴拉汀(艾斯能),初始剂量1.5 mg/次,2次/日;每2周临床评价后可增加剂量;逐渐增加至6 mg/次,2次/日,与早晚餐同服。石杉碱甲(哈伯因、双益平),100~200μg/次,2~3次/日,口服。
2、钙通道拮抗剂:尼莫地平20~40mg/次,3次/日,口服。
3、麦角碱类药物:甲磺酸二氢麦角碱(舒脑宁、培磊能等)1片/次,2~3次/日,口服。尼麦角林(思尔明、富路通等)10~20 mg/次,3次/日,口服。
4、提高动脉血氧药物:都可喜1片/次,2次/日,口服。
5、抗氧化剂:银杏叶制剂(达纳康、银杏叶片)1片/次,3次/日,口服。维生素E,美国和欧洲常用1000iμ/日。维生素C200mg/次,3次/日。
6、吡咯脘类:吡拉西坦(脑复康、康容、诺复新),800mg/次,3次/日,口服;8~20g/次,1次/日,稀释于250ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中,静脉滴注。
7、氨基酸及小分子肽类:脑蛋白水解物(施普善、捷疗素、丽珠赛乐、脑生素等):10~20ml/次,1次/日,稀释于250ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中,静脉滴注;或2~5 ml/次,1~2次/日,肌肉注射。小牛血去蛋白提取物(爱维治、奥得金、素高捷疗、丽珠宝乐等):10~20ml/次,1次/日,稀释于250ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中,静脉滴注;或2~5 ml/次,1~2次/日,肌肉注射。
8、草酸萘呋胺酯(必来循宁、脑加强):100~200 mg/次,2~3次/日,口服;200 mg/次,1次/日,稀释于250ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中,静脉滴注。
9、非甾体抗炎药:肠溶阿司匹林:100 mg/次,1次/日。布洛芬:200mg/次,2次/日。
【诊疗策略选择】
(一)诊疗流程:
1、血管性痴呆检查流程:(1)症状记录。(2)体格检查(重点神经系统检查)及中医望、闻、切诊。(3)常规检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、叶酸及维生素B12水平。(4)神经心理检查:痴呆评定量表(CDR)、简易精神状态量表(MMSE)、韦氏记忆量表(WMS)和日常生活能力量表(ADL)。(5)脑电图检查。(6)神经影像学检查:头颅CT平扫 和头颅MRI检查。有条件者还可行SPECT、PET和功能MRI检查。
  2.血管性痴呆诊断思维模式:(1)病史、体检识别存在认知功能障碍;(2)根据DSM-IV痴呆诊断标准明确痴呆诊断;(3)根据NINDS/AIREN血管性痴呆诊断标准明确血管性痴呆诊断;(4)神经心理量表检查,辨别痴呆程度(图1-1)。
认知功能障碍

Hamilton抑郁量表评估

排除抑郁症            符合抑郁症诊断
          
 根据DSM-IV痴呆诊断标准明确痴呆诊断
          
病史、实验室辅助检查、Hachinski缺血评分量表
          
      除外其他原因痴呆
          
根据NINDS/AIREN血管性痴呆诊断标准明确血管性痴呆诊断;
          
简易精神状态检查(MMSE—R)、临床痴呆分级表(CDR)、
韦氏记忆量表(WMS)和日常生活能力量表(ADL)评估痴呆程度
          
      中西医结合治疗
      图1-1血管性痴呆诊疗流程图
(二)中医辩证要点
中医血管性痴呆辩证需根据各种症状表现的不同,辨明虚实与主病之脏腑。本虚标实,虚实夹杂者,更应分清主次,以正确辩证论治
1、脾肾两虚:脑为元神之府,神机之源,一身之主。肾主骨生髓而通于脑,年老体衰,肾精日亏,脑髓失养而消减,脑髓空虚则心无所虑,精明失聪,神无所依而使理智活动丧失出现头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软;脾胃运化失司,不能健运水谷,故兼见食少纳呆,气短懒言,口涎外溢,四肢不温,五更泄泻;舌质淡白,舌体胖大,苔白,或舌红,苔少或无苔,脉沉细弱,为脾肾两虚之象。
2、痰浊蒙窍:肥胖痰湿内盛,或久食肥甘厚味,痰浊内生,或七情所伤,肝气久郁,克伐脾土,或因久病积劳,脾失健运,聚湿生痰,上扰清窍,脑髓失聪,而形成痴呆。痰阻胸膈,故不思饮食,脘腹胀痛,痞满不适;痰浊上逆,则口多涎沫;痰浊上扰,则头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑均为痰浊内停之征。
3. 颅脑水瘀:年老体衰、劳欲过度,导致肾精亏虚,精少不能生髓,髓海不足,脑窍空虚,易邪害空窍;同时,肾虚五脏失和,阴阳气血失调,风火夹痰上冲,导致脑络瘀阻,或络破血溢,终致瘀血内留,水津外渗,水瘀互结于颅内,脑窍闭塞,脑神失养,神机不运而出现神志恍惚,表情呆滞,失眠健忘,言语错乱;脑络瘀阻,或络破血溢,气血运行不畅,则半身麻木,重滞无力,肢体僵硬,肌肉挛缩,口眼喎斜;水、瘀留滞颅脑则头晕空痛,双目暗晦,口角流涎;舌质暗紫,有瘀点瘀斑,舌下脉络粗张,舌苔白厚腻,脉弦滑或沉涩为水、瘀内停之象。
(三)用药特点:
目前血管性痴呆尚无特效治疗,推荐采用综合治疗措施,尤其推荐西药加中医辩证治疗,可以增强疗效,又能有效改善血管性痴呆患者的认知功能、恢复日常生活能力。
1、西医治疗选择:
(1)血管性痴呆的发生、发展与脑血管疾病密切相关,治疗血管性痴呆首先应重视识别和控制血管性危险因素;积极治疗脑血管疾病并预防再发。
(2)他汀类药物有降脂和抗炎等作用,既能减少脑血管事件,又对血管性痴呆有一定的治疗作用,可以选用。
(3)西药建议多途径给药治疗,可以间断性静脉注射、肌肉注射给药,同时长期口服药物治疗;建议选择不同作用机制的药物同时给予。选择性胆碱脂酶抑制药物、钙通道拮抗剂、麦角碱类药物、都可喜、银杏叶制剂、草酸萘呋胺酯、氨基酸及小分子肽类药物、吡咯脘类等药物均可选用。其中选择性胆碱脂酶抑制药物、氨基酸及小分子肽类药物和钙通道拮抗剂疗效相对较好,临床较多选用。
(4)维生素E、维生素C有抗氧化作用,其预防作用大于痴呆改善作用。
(5)非甾体抗炎药,流调资料表明可以降低老年期痴呆的危险性,其预防作用大于痴呆治疗作用。
2、中医治疗选择:
中医辩证采用脾肾两虚、痰浊蒙窍、颅脑水瘀三型,并结合患者的具体情况辩证加减,同时配合中成药(如复方海蛇胶囊等)、针灸共同治疗。
(1)脾肾两虚:可加紫河车、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品加强补虚作用。
(2)痰浊蒙窍:若痰郁久化火,蒙蔽清窍,扰动心神,症见心烦躁动,言语颠倒,歌笑不休,甚至反喜污秽等,宜加黄芩、黄连、竹沥以增强清化热痰之力。
(3)颅脑水瘀:瘀血日久,郁而化热,症见头痛、呕恶,舌红苔黄等,加丹参、丹皮、夏枯草、竹茹等清热凉血、清肝和胃之品。
【疗效评判】〔4〕
血管性痴呆临床疗效评定国内外尚无统一的标准,我们主要参照国外进行的尼莫地平疗效判定标准和上海精神卫生研究所进行的安理申临床疗效判定标准制订:
1、认知功能(MMSE积分)改善疗效:疗效指数=(治疗后积分-治疗前积分)/治疗前积分×100%。(1)临床基本控制:疗效指数≥85%;(2)显著进步:疗效指数≥50%,<85%;(3)进步:疗效指数≥20%,<50%;(4)无变化:疗效指数<20%;(5)恶化:疗效指数>-20%。
2、记忆功能(WMS积分)改善疗效:疗效指数=(治疗后积分-治疗前积分)/治疗前积分×100%。临床基本控制:疗效指数≥85%。显著进步:疗效指数≥50%,<85%。进步:疗效指数≥20%,<50%。无变化:疗效指数<20%。恶化:疗效指数>-20%。
3、社会或行为能力(ADL积分)改善疗效:疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床基本控制:疗效指数≥85%。显著进步:疗效指数≥50%,<85%。进步:疗效指数≥20%,<50%。无变化:疗效指数<20%。恶化:疗效指数>-20%。
【参考文献】
1.McKhann G, Drachman D, Folstein Met al.Clinical diagnosis of Alzheimer' s disease: Report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer' s disease〔J〕.Neurology,1984; 34:939-944
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3.Morris J.The CDR:Current version and scoring rules〔J〕.Neurology,1993;43:2412-2413
4.田金州,韩明向,徐晋文等.血管性痴呆诊断、辨证与疗效判定标准〔J〕.北京中医药大学学报,2000;5:16-24
胆石症
【定义】
胆石症(cholelithiasis)系指胆道系统(包括胆囊与胆管)的任何部位发生结石的疾病。我国的调查显示胆石的发病率为1.7~9.0%,城市人口高于农村人口,30%的胆石可引起严重的临床症状。本病病程较长,病情反复,缠绵难愈,严重者可出现感染性休克,甚至死亡,是常见病,也是疑难病。
本症属于中医“胆胀”、“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”等范畴。
【诊断标准】[1]
胆石症诊断标准是:
1. 剑突下或右上腹部隐痛、胀痛、绞痛,或右腰部背部不适,可有餐后上腹饱胀、嗳气、打呃、消化不良等,常误为“胃病”。多在进食油腻食物后症状明显。或伴恶心呕吐,发冷发热和黄疸等症状,可有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。亦可无症状。
2. 多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张,可能扪及肿大之胆囊、肝肿大并有触痛。
3. 肝外胆管结石患者血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现,血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动;肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症。尿三胆中尿胆红素升高。
4. B超检查提示胆囊炎,胆囊结石,或胆总管扩张、胆总管内有结石,或肝内胆管结石。
5. 必要时可行胆道造影、PTC、ERCP、CT、核素扫描等检查有助诊断。
6. 手术及病理检查确诊。
【辨证分型】
胆石症病程较长,临床表现繁多,但以虚实为辨证要点,实症以湿热、气滞、血瘀为主,虚证有气虚和阴虚的不同,急性期实证为主,缓解期虚中夹实,虚实互见。
1. 肝郁气滞证
上腹部尤以右上腹阵发性绞痛、或钝痛、口苦、咽干、目眩、往来寒热但较轻,无黄疸、大便不爽,小便微黄而少,舌苔自腻或微黄腻。
2. 湿热内蕴证
一切体征较气滞型重,寒热交错,胆囊区疼痛均很明显,多数有黄疸,舌质红绎,舌苔黄厚而腻;脉弦滑或弦数,大便干,小便短赤,右上腹肌紧张,压痛明显,甚至不可近手,有时可触及肿大的胆囊或肿大的肝脏,类似急性胆囊炎、胆管炎、肝胆管结石。
3.热毒内聚证
除具有湿热型的体征外,右上腹肌紧张范围更广泛,有昏迷、谵语症状,脉可数、滑、弦、细,舌质红绛,苔黄腻或黄燥。类似急性化脓性胆囊炎及梗阻性胆管炎、胆管结石。
4.肝胆血瘀证
右胁隐痛或不适,或伴肩背放射痛,或进食油腻加重。面色晦暗,舌暗或有瘀斑,或舌下脉络青紫,脉细涩或结代。
5.肝阴不足证
右胁隐痛或不适,或伴肩背放射痛,或进食油腻加重。口干,腹胀,乏力。舌红少苔,中有裂纹或光剥,脉细弦或带数。
【治疗方案】[2]
(一)  治疗原则
1.  无症状的胆石症以中西药保守治疗为主,不需立即行手术治疗
2.  胆囊结石有以下情况时考虑手术治疗:
(1)  口服胆囊造影胆囊不显影;
(2)  结石直径超过2~3Ccm;
(3)  合并瓷化胆囊;
(4)  合并糖尿病者在糖尿病已控制时;
(5)  有心肺功能障碍者在疾病已控制时。
3.  肝内外胆管结石手术治疗原则:
(1)  术中尽可能取尽结石;
(2)  解除胆道狭窄和梗阻,去除感染灶;
(3)  术后保持胆汁引流通畅,预防胆石再发。
4.  在手术和其他综合治疗的同时,可配合针灸和服用消炎利胆类中药,对控制炎症,排出结石,防止结石复发有一定作用。
(二)  辨证论治
治疗上实者当以清泻为主,邪去则正安;缓解期则以疏调为主,清补兼施。要注意辨病与辨证结合,不一味攻伐。总的治疗原则疏肝利胆,和降通腑。
1. 肝郁气滞证
治法:疏肝理气,利胆排石
方药:利胆排石汤
柴胡10g 枳壳10g 威灵仙15g 郁金10g 金钱草30g 海金沙30g 鸡内金15g包煎 白芍15g 川楝子12g 茵陈蒿30g。
大便秘结者重用生大黄 (后入),芒硝15g;腹痛明显者加延胡索12g。
2. 湿热内蕴证
治法:清热利湿化石
方药:药用清胆化石汤
鸡内金15g 栀子15g 蒲公英15g 金钱草30g 茵陈蒿30g 木香12g 生大黄12g 牛膝9g
若发烧者加金银花12g 连翘9g;呕吐者加半夏12g、竹茹12g;湿重者加车前草12g、滑石30g。
3.热毒内聚证
治法:清热解毒,通里攻下
方药:药用大承气汤合茵陈汤加减
大黄12g 芒硝12g 厚朴9g 枳实9g 槟榔9g 金银花12g 茵陈蒿30g 蒲公英15g 栀子12g 青皮9g 陈皮9g
4.肝胆血瘀证
治法:行气止痛活血化瘀
方药:药用逐瘀汤加减
五灵脂12g 延胡索12g 牡丹皮9g 枳壳6g 三七12g 大黄15g 牛七12g 赤芍9g 龙胆草9g
痛甚加川楝子12g、木香9g以加强行气止痛之功。
5.肝阴不足证
治法:滋阴柔肝,酸甘利胆
方药:滋阴柔肝汤
生地黄15g 麦门冬10g 北沙参10g 白芍30g 制何首乌15g 枸杞子12g 全当归9g 川楝子6g 炙甘草6g 鸡内金12g 金钱草9g 海金沙6g包煎
气虚者加太子参12g以益气;疼痛甚者加延胡索12g。
(三)  西医治疗
手术是治疗胆石症的首选方法:
(1)  胆囊结石手术治疗方法:胆囊切除术,近年来腹腔镜胆囊切除术(laparosscopic cholecystectomy,LC)已广泛开展,疗效确切,创伤小。
(2)  肝外胆管手术治疗方法:胆总管切开取石加T管引流或一期缝合术;胆肠吻合术;Oddi括约肌成形术;经内镜下括约肌切开取石术
(3)  肝内胆管结石手术治疗方法:高位胆管切开及取石;胆肠内引流;去除肝内感染病灶。
(4)  手术后应注意水、电解质和酸碱平衡,对胆汁引流较大者应注意低镁血症;保证T管通畅引流,合理使用抗生素,维持心肺等重要器官功能,防止各种并发症。
【疗效判定】[3]
1.临床痊愈:临床症状及体征消失,B超检查结石明显缩小或消失者。
2.显效:临床症状及体征明显改善,B超复查结果较服药前有明显改善。
3.好转:临床症状及体征改善.但仍有不同程度反复.B超复查未见明显改善。
4.无效:临床症状、体征无明显改善
【参考文献】
[1]吴少桢.常见疾病的诊断与疗效判断标准.中国中医药出版社,1999.
[2]吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社.2004,567-577.
[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.人民军医出版社.1998.
恶病质
【定义】
癌症恶病质是指癌症病人出现食欲不振、极度消瘦、全身代谢改变等表现的综合征,一般出现在晚期癌症病人。在>80% 的晚期肿瘤病人中都存在恶病质,而以胰腺癌与胃癌的发生率最高。其主要症状有厌食、早饱、肌力软弱、消瘦等,体重下降是其最明显也是最重要的结果,往往这些病人并非死于肿瘤本身,而是死于严重的体重下降。除了直接导致病人死亡外,它最主要的危害在于极大的影响了病人的生活质量。恶病质以肌肉及脂肪组织的丢失为特点。肿瘤病人的体重降低不同于单纯性饥饿引起的体重降低,在饥饿状态的初期,肌糖原和肝内增加的葡萄糖以及由肌肉组织来源的糖原性氨基酸被机体利用。在长期饥饿状态下,脂肪被利用做燃料,在非肿瘤性厌食症病人中,3/4的体重丢失是由于脂肪减少,而仅有一小部分来自肌肉组织。而在肿瘤恶病质病人中,脂肪和肌肉组织的减少是相等的.肿瘤病人中常有厌食症,而且体内结构的改变和单纯性饥饿并不相同,肌肉和脂肪的丢失在食物摄人量降低之前就发生了,与单纯性饥饿相比较,摄人过量的卡路里并不能恢复癌性恶病质体内结构。癌症病人体重下降的发生率常与肿瘤类别有关,胰和胃癌最为严重;而体表肿瘤体重下降较轻,如果肿瘤已到只能姑息治疗阶段,几乎所有病人均有明显的体重下降。
恶病质诸多症状表现属中医“虚劳”范畴。据载,虚劳多由积渐成,大抵病久体羸叫“虚”,久虚不复叫“损”,损极不复谓“劳”。恶病质乃是由于患者久病不愈,气血阴阳不足,脏腑功能衰竭,脾失运化,肌肤失于濡养所致。《素问•玉机真藏论》有“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,其气动形,期六月死⋯⋯”的记载,就与恶病质的症状极其相似。主症为消瘦、食欲下降、神疲乏力。同时由于发病部位不同,癌症种类不同,患者体质不同,还可出现疼痛、梗阻、出血、发热、腹胀、泄泻、便秘等各异的症状。癌症一旦发展到恶病质,手术、放射、化疗都难以施行。中医认为邪毒鸱张,正气亏损,攻之不得,补之不受。
恶病质大多发生在肿瘤进展期,但也可见于肿瘤早期。许多研究发现,恶病质与肿瘤负荷、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系。恶病质的发生机制很复杂,没有一个单一理论可以满意地解释恶病质状态。事实上,有许多因素可能同时或相继作用,从而引起恶病质。一般认为与肿瘤能量消耗增加、摄入不足、中间代谢紊乱、谷氨酰胺、细胞因子等有关。
一、消耗增加
肿瘤细胞过度增生需要大量的原料和能量;肿瘤细胞又以糖酵解为主要供氧形式而导致乳酸增加,肝脏需将乳酸转化成糖以便肿瘤利用,如此恶性循环,造成大量的能量消耗和糖的低效利用;另外,恶病质的癌症病人代谢异常,脂肪、蛋白质分解增加。
摄入不足 由于肿瘤性、治疗性厌食的影响,机体对营养摄取不足。因肿瘤本身的局部作用、味觉改变、食欲降低、下丘脑功能不良、饱感调节机制异常及条件反射而引起厌食;许多化疗药物引起恶心、呕吐、粘膜炎症及胃肠功能不良;放疗可产生类似的急性期副作用,还可造成肠道狭窄;手术后可出现肠梗阻、败血症所致的高代谢症候群,还有因住院患者经常被限制进食足够的营养物质(医源性营养不良)。
二、代谢紊乱
肿瘤恶病质常出现葡萄糖、脂肪、蛋白质三大物质的代谢异常。Shaw 和wolfe等证实消化道肿瘤患者肝脏糖异生增加的程度与肿瘤负荷成正相关[2]。因为对胰岛素的敏感性下降,瘤体很大的患者即使是给予葡萄糖输注的同时,其内源性的葡萄糖生成也并不受限制;gundholm等发现,胰岛索13细胞受体对葡萄糖负荷的敏感性下降,表明荷瘤机体处于类似于糖尿病的状态[3]。由于胰岛素对组织的合成代谢非常重要,所以这种改变对组织的消耗起着很大的作用。
三、谷氨酰胺
谷氨酰胺是许多肿瘤赖以生长的主要原料,为肿瘤线粒体极好的氧化底物,肿瘤对循环中谷氨酰胺的摄取率比相应正常器官高5O 。因为瘤体必须与宿主竞争氨基酸,而瘤体内血管较少,故它们必须建立高效的机制以摄取营养,特别是在较血浆的营养水平低的环境中(如瘤体内)。研究表明,来源于不同细胞株的实体瘤细胞,无论其组织来源如何,Na 依赖的谷氨酰胺转运几乎均靠一个高效、高亲和力载体来完成,每种类型细胞的谷氨酰胺载体都有一系列动力学参数,但是氮基酸受抑制的机制几乎相同,这与外周系统的ASC载体系列对氨基酸的摄取有关[7 。
四、细胞因子
细胞因子是机体对生长中的肿瘤反应的重要调节因子,是生长着的肿瘤诱发宿主机体细胞产生的多肽信号,它介导着肿瘤宿主体内多种营养和代谢紊乱的过程。包括促恶病质因子如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素–1(1L–1)、IL–6、r–干扰素(INF–r)等,抗恶病质因子如可溶性肿瘤坏死因子受体(sTNFR)、II 一1受体拮抗物(IL–Ira)、IL–4、Il–lO等,肿瘤恶病质的发生与此两类细胞因子综合作用有关[8]。促恶病质因子有刺激基础代谢率、葡萄糖的吸收,动员贮存中的蛋白质和脂肪的利用,减低脂肪细胞脂蛋白脂酶的活性,增加肌肉氨基酸的释放,激发肝脏氨基酸转运活性等作用。
【诊断标准】
(1) 3月来渐进性消瘦,体重比原始体重(诊断时)下降≥7.5%;或IBM指标<80%
【注BM=实际体重/理想体重×100%;理想体重(kg)=身高(cm)一105】
(2)伴有食欲不振(食欲差,食量比健康时减少1/3)、乏力者。
(3)总蛋白<55g/l;白蛋白<35g/ l;前白蛋白<250mg/l。
符合(1) , (2)两项及(3)中两项标准者诊断为恶病质。
【辨证分型】
肿瘤恶病质的病机是久病不愈,气血阴阳不足,脏腑功能衰竭,脾失运化,肌肤失于濡养所致。
(一)气虚痰湿证
主症:消瘦,咳嗽痰多 ,胸 闷气 短。
次证:神疲乏力,懒言少语
舌脉:舌质淡胖有齿痕,舌苔白腻,脉濡缓或濡滑。
方药: 药用 香砂六君子汤加减
(二)阴虚内热证
主症:形体消瘦 ,咳嗽无痰,咽干舌燥,五心烦热
次证:五心烦热,或午后低热,心烦失眠
舌脉:舌质红,舌苔花剥,或光绛无苔,脉细数 。
方药:药用 六味地黄丸加减
(三)气阴两虚证
主症 :形削骨瘦 ,咳声低微,气短懒言,口燥咽干。
次证:气短懒言,五心烦热
舌脉:舌质或胖大有齿痕,或红,苔或白厚腻,或苔厚而燥,脉细弱。
方药:药用生脉饮
(四)气滞血瘀证
主症: 日渐消瘦 ,胸背疼痛 ,舌质紫暗。
次证:胸胁或肩背疼痛,痛有定处
舌脉:舌质有瘀斑或紫暗,舌苔簿白,脉弦或涩。
方药:丹栀逍遥散加减
【治疗方案】
癌性恶病质是晚期肿瘤病人常见的一种综合征,由于目前尚无法完全阻止恶病质的进展,所以治疗目的主要是改善病人的生活质量,以及延长病人的生存期。主要包括药物、营养支持。
一、药物治疗
促进食欲、抗分解代谢 (抗细胞因子 )和同化激素类药物为主,以改善患者生活质量和延长生存期。这类药物除了孕激素和皮质醇激素之外,还包括细胞因子拮抗剂、沙立度胺、己酮可可碱、鱼油、褪黑激素、支链氨基酸、中药等。
(一)促进食欲剂
1 孕激素 醋酸甲地孕酮(MA)和醋酸甲羟孕酮(MPA)是人工合成的口服孕激素药物 ,它们目前被认为是治疗癌症厌食-恶病质综合征的最有效和最安全的药物。MA可以诱导下丘脑产生神经肽 (NPY)而刺激食欲 ,调节下丘脑腹内侧核 (VMH)——饱食中枢 ,能够减少下丘脑腹内侧核神经元发放冲动并抑制促炎症细胞因子如IL -1、白细胞介素-6(IL- 6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的活性
高剂量合成孕激素对食欲和体重的作用是明显的 ,但药物的剂量、持续时间、开始治疗的最佳时间以及对整个生活质量的影响 ,仍然是不确定的。Jatoi等研究了 421例癌症恶病质患者得出结论:单独补充脂肪酸 (EPA)或者同时补充鱼油不饱和EPA和甲地孕酮 ,并不比单独使用甲地孕酮对食欲和体重改善作用明显
MA和MPA两者都能够诱发血栓形成、子宫出血、外周水肿、高血糖、高血压、肾上腺抑制和肾上腺功能减退 (如果突然停药的话 )等副作用 ,因此应用于那些伴有血栓性疾病、心脏病以及其他有风险的疾病的癌症恶病质患者时应特别小心
2 糖皮质激素 糖皮质激素广泛用于与癌症恶病质相关的治疗。作用机制主要是抑制前列腺素活性以及白细胞介素 1(IL- 1)和肿瘤坏死因子(TNF)的产生。大多数研究显示糖皮质激素的有效作用最多持续 4周,这些作用包括促进食欲、改善体力状态和控制疼痛等,但是这些研究显示并不能增加患者体重
延长激素治疗时间可以导致患者虚弱、精神错乱、骨质疏松症和抑制免疫反应等,所以激素主要用于晚期癌症患者。推荐剂量每日为 1mg/kg以下的泼尼松。
(二)细胞因子拮抗剂
在过去的岁月中,肿瘤恶病质被认为是肿瘤进程中不可避免的结果,人们的注意力均集中在最后的病理过程中,采取各种治疗措施,进行标准的营养支持,提供肿瘤病人适当的营养物质和热能。然而,由于代谢异常未能得到纠正,所作的努力收效甚微。随着肿瘤恶病质机制不断地被揭示,既然肿瘤生长和免疫系统作用导致细胞因子产生,然后细胞因子在不同靶器官的特殊受体上发挥协同作用。细胞因子可能通过自身分泌或旁分泌机制,影响宿主代谢,最终产生恶病质。基于该理论基础.因而就提出r一系列新的防治措施,有目的、选择性地抑制细胞因子的合成和作用,或者纠正细胞因子所造成的代谢异常。
1.TNF-α
 TNF-α是由巨噬细胞分泌的蛋白分子,也可由肿瘤细胞产生,是最早证实与肿瘤恶病质有关的因子 。TNF-α可通过抑制脂蛋白脂酶 (LPL)而参与癌症恶病质的诱导,LPL可促使脂肪细胞从血浆脂蛋白中摄取脂肪酸 ,并转变为脂肪。实验动物注射TNF-α可诱导厌食、体重减轻和恶病质的发生 ,伴随恶病质的肿瘤生长 ,TNF-α也随之升高;用TNF-α抑制剂注入瘤体,肿瘤生长不受限制 ,但恶病质症状得到改善。用TNF-α抗体可抑制实验动物恶病质的发生 ,明显提高LPL的活性 ,这种作用随肿瘤生长而消失。
3.IL- 6
巨噬细胞和成纤维细胞产生 ,亦可由肿瘤细胞自身分泌。它是一种多功能细胞因子 ,在各种肿瘤中主要调节细胞生长和凋亡。IL- 6可降低LPL的活性 ,刺激巨噬细胞产生IL-1,后者可使IL- 6的浓度增加。IL- 6免疫单抗可抑制恶病质的发展。血清IL- 6水平在肺癌患者中升高 ,与患者急性阶段反应、营养失调和短期生存时间相关。
4.沙立度胺
是TNFα的抑制剂,在获得性免疫缺陷综合征 (AIDS)相关的恶病质病人中 ,给予沙立度胺 300mg/d,可以改善一般状况、增加体重。Hsu等认为用低剂量的沙立度胺是安全的,并且能在少数实体瘤中,如晚期肝癌患者中诱导明确的抑制肿瘤反应。此外,在晚期肿瘤病人中,它可以改善失眠,抑制恶心,增加食欲。实验表明,它具有抑制血管生成和免疫调节的特点从而具有抗肿瘤作用。美国FDA在1995年批准了沙立度胺用来治疗AIDS相关的厌食症 ,并随后准予其用于癌性厌食-恶病质。但也存在相反的报道,Teo等报道高剂量沙立度胺在比格犬的研究中并没有引起体重、食物消耗、神经系统、内分泌系统功能等改变。
(三)同化激素类药物
这些药物包括生长激素、胰岛素样生长因子(IGF- 1)、睾酮、二氢睾酮和睾酮类似物,它们都能够促进蛋白质合成或者抑制蛋白质分解。生长激素对糖代谢具有胰岛素样和抗胰岛素样两种作用 ,通常情况下 ,表现为抗胰岛素样作用,使血糖升高。生长激素具有提高营养物质的转换率,促进蛋白质的合成,纠正负氮平衡的作用,临床上表现为体重增加、上臂肌肉周径增加和肌力下降减少等。近年来研究表明IGF- 1在基础状态和应激条件下调节肌肉蛋白合成与分解起到重要作用。
(四)其他药物
1.EPA EPA是一种重要的ω-3多不饱和脂肪酸,在鱼油中含量丰富。它可以通过抑制NF-κB而抑制IL-6基因启动子,从而减少IL -6的产生。在胰腺癌病人中,发现其可以抑制IL- 6的产生及减少肝细胞产生急性相蛋白,而且可以稳定体重。动物实验还发现其有抗肿瘤的作用。目前,虽然仍缺少相关的大型临床对照试验 ,但EPA作为抗恶病质药物的应用前景被广泛看好。
二、辨证施治
(一)汤剂
1.气虚痰湿证
治则:益气健脾化湿
方药: 药用 香砂六君子汤加减
党参12克 白术12克 茯苓12克 炒米仁15克 炒淮山12克 鸡金6克 红枣15克 陈皮6克,半夏12克。神曲9克 鸡金6克

2.阴虚内热证
治则:养阴清热
方药:药用 六味地黄丸加减
山药 12克 泽泻15克 茯苓15克 丹皮15克 熟地黄12克 萸肉 15克
神曲9克 鸡金6克

3.气阴两虚证
治则:养阴益气
方药:药用 参麦饮加减
党参 15克 麦冬 15克 五味子15克 南沙参12克 北沙参12克 陈皮9克 神曲9克 鸡金6克

4.气滞血瘀证
治则:疏肝理气
药用:丹栀逍遥散加减
丹皮 9克 栀子 12克 当归 9克 芍药12克 柴胡 9克 茯苓12克 白术15克 甘草9克 生姜 6克 薄荷6克 谷芽12克 麦芽12克
(二)中成药
静脉制剂中成药
1.  康莱特注射液 200ml 每日1次 静滴 连用21天
2.  爱迪注射液 80-100 ml 每日1次 静滴 连用21天
3.  参麦注射液等 30-60 ml 每日1次 静滴 连用14天
二、营养治疗
PN在肿瘤病人中应用广泛 ,但效果不理想,并发症较多。并且 PN是否可以促进肿瘤生长还存在争议。但在某些特定情况下使用 PN是有效的。当病人营养状况极差而无法耐受抗肿瘤治疗时,给予一定的 PN是适当的。如在严重营养不良的胃肠道肿瘤病人术前给予 PN,可以减少并发症及病死率。而术后可以维持或改善营养状况,促进伤口愈合,降低感染率。对于某些无法根治的癌性肠梗阻病人,PN往往是维持生命的唯一方法。据报道,其平均生存期从 l7天到 3.7个月不等.
目前 ,含有特殊底物如精氨酸、谷氨酰胺 、∞-3 脂肪酸和支链氨基酸的免疫营养制剂 已投入临床,但其对于癌性恶病质的疗效,仍有待于大型临床试验证实。尽管有针对癌性恶病质 的各种治疗方法,其总体的治疗效果不佳,均不能逆转其进展。但随着对癌性恶病质发病机制的深入了解,在肿瘤持续存在的基础上,阻断癌性恶病质的发展是有可能实现的。
【治疗策略选择】
癌性恶病质是晚期肿瘤病人常见的一种综合征,由于目前尚无法完全阻止恶病质的进展。针对癌性恶病质的治疗是多方面的,包括药物手术 、营养支持 、物理、社会心理等。但最为常用的还是药物和营养支持治疗。因无法治愈,所以治疗目的主要是改善病人的生活质量,以及延长病人的生存期。
一.药物治疗
现在针对肿瘤恶病质较为成熟的药物治疗主要是食欲刺激剂和一些控制症状药物,而许多代谢调节剂正在研究中或初步应用于临床。药物主要包括食欲刺激剂和代谢调节剂。 食欲刺激剂增加病人的食欲以增加进食量是维持其营养状况的有效方法 ,同时也能明显提高其生活质量。目前,广泛使用而且疗效确切的食欲刺激剂主要是糖皮质激素和醋酸甲地孕酮。癌性恶病质病人代谢改变是最为重要的病因之一 ,所以逆转这些代谢改变的药物成为研究的热点。这些药物主要的作用机制包括下调转录因子 、阻断细胞因子 、促进合成代谢等。
二.营养支持治疗
目前认为,肿瘤病人营养支持的目的,在于维持病人的营养和功能状况 ,耐受各种抗肿瘤治疗的打击,预防或延缓癌性恶病质的发生;而对于胃肠道功能严重受损的病人,它将是维持生命的唯一方法。如果肠道功能存在,则肠内营养支持的效果最好,尤其对于那些无法吞咽的头、颈或食管癌病人,它可以维护肠黏膜屏障和免疫功能。
中药应用要点
恶液质是癌症晚期大多数病人表现出的机体功能衰退 、营养代谢紊 乱的一系列症候群,病情复杂,治疗时应掌握辨证与辨病相结合、扶正与祛邪相结合、局部与整体相结合三要点,从复杂的病情中找准不平衡点,在注重调理后天脾胃的基础上,调节阴阳、寒热、虚实。中药治疗象一把钥匙,透过错综复杂的黑糖,拨动晚期癌症病人之枢纽,平衡协调内环境,提高机体的免疫功能,从而控制或杀灭癌细胞。
一.局部与整体相结合
由于恶病质病人正气虚弱,食欲减退,消瘦乏力,气血、阴阳、脏腑等多方面不平衡,所以即使采用调治,也必须非常谨慎。用温则伤阴,用凉则亡阳,补则碍胃,泻则伤正。对于恶病质的病人,必须从整体调整,创造一个良好的内环境,增强免疫功能,达到延长生命、提高生活质量的目的。
二.辨证与辨病相结合
中医的辨证与西医的辨病相结合,可以取长补短。西医辨病,可以了解肿瘤生长的部位,细胞良恶程度,癌症的发展及预后,找出产生恶病质的原因,为中医辨证提供一定的依据。中医认为肿块是痰、血瘀、热毒相结合而成,但到恶病质时,由于体质不能耐受,攻痰、化瘀、清热解毒有时难以下手。根据辨证施治的原则,不应急图攻癌,而应调和气血,扶正固本,特别是健运中州,建立一个良好的内环境。
三.扶正与祛邪相结合
“邪之所凑,其气必虚。”患癌后,邪气亢盛,正气虚损。虚损的结果是免疫功能下降,加速癌症扩散,形成恶性循环。恶病质的病人为正不胜邪,故扶正固本,保护机体免疫功能至关重要。在这一点上,无论中医还是西医,都已形成共识。

【疗效评价】[4]
临床症状
表 1症状分级表
症状  0  度  Ⅰ度  Ⅱ度  Ⅲ度
咳嗽  无  偶咳  间断咳嗽  咳嗽频作  咳嗽剧烈
咳血  无  晨起痰中偶有血丝  痰中有血丝  痰中带血,量少  咳血,量多
胸痛  无  偶有胸痛,不须服药  胸痛轻微,服用Ⅰ级止痛药  胸痛明显,服用Ⅱ级止痛药  胸痛剧烈,服用Ⅲ级止痛药
发热  无  <37.5℃  <38.5℃  <39.5℃  ≥39.5℃
气短  无  稍感气短  活动后气短  动则气促  卧床也气促
乏力  正常  活动后乏力  活动后乏力不易恢复  休息时感乏力  需卧床
胃纳  正常  饭量稍少  饭量为原来的  2/3  饭量为原来的
口干  无  轻微  口干欲饮  口干喜饮  口干喜饮,饮后难解
注:本研究采用肺癌症状分级法,每个症状的得分合计后乘以 1/8 即折算为百分制得分
显效:治疗后比治疗前提高 70%;
有效:治疗后比治疗前提高 30-70%;
无效:治疗后比治疗前提高小于 30%
(二) 体力状况
按 Karnofsky 分级标准
显效:治疗后比治疗前提高 20 分以上(100 分);
有效:治疗后比治疗前提高 10 分以上(50 分);
稳定: 治疗后比治疗前提高不足 10 分或没有变化(25 分);
无效:治疗后比治疗前下降(0 分)。
【参考文献】
1 黄琦(综述); 江志伟; 黎介寿(审校) 癌性恶病质的药物治疗与营养支持肠外与肠内营养 2004.11.10; 11: 377-379
2.吴俊杰,癌症恶病质的药物治疗,国外医学•药学分册 1999.04.15; 26(2): 76-79
3.赵东利,癌症恶病质及营养支持研究进展,国外医学•护理学分册 1997.09.26; 16(5): 205-207
4.吴建斌,癌肿恶液质病人的营养支持,普外临床 1994.05.30; 9(3): 169-170
肩关节周围炎
【定义】
肩关节周围炎是一种因肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动受限的肩部疾病,简称肩周炎。因好发于中老年人,尤其以50岁左右年龄发病率最高,故有“老年肩”,“五十肩”之称。该病多具有患肩关节僵硬和遇热痛减、遇冷痛甚等特点,又被称为“冻结肩”,“肩凝症”,“露肩风”等。具有多为单侧发病,缓慢加重,经数月或更长时间可自行减轻以至痊愈的特点。病程数月至两年间,一般不复发。
肩关节周围炎属中医“痹症”范畴
【诊断标准】
(一)外伤史
多为中年人或老年人,多继发于肱二头肌腱鞘炎,或上肢外伤;
(二)症状
肩部疼痛:开始时较轻,以后逐渐加重,昼轻夜重,不能睡于患侧。疼痛可向颈、耳、肩胛、前臂和手放射;肩部活动受限:以上臂外展、外旋、后伸为明显,严重者不能穿衣、梳头、洗脸等动作;
(三)体征
肩部肿胀不明显,肩前、肩后、肩峰下三角肌止点处有压痛,以肱骨大结节、结节间沟处为明显,可见三角肌萎缩,肩关节的活动范围受限,特别是外展、上举、外旋和内旋;
(四)辅助检查
常规摄片无特殊发现,后期可见肩部骨质疏松,无骨质破坏,可在肩峰下见到钙化阴影
【辩证分型】
(一)风寒湿型
肩部窜痛,遇风寒痛重,得温热痛缓,畏风惡寒,或肩部有沉重感。舌苔薄白或白腻,脉弦滑或弦紧。
(二)淤滞型
肩部针刺样疼痛、拒按,夜间痛甚。舌紫暗或瘀斑,脉弦或细涩。
(三)虚损型
肩部酸痛,劳累后加重,可伴有头晕目眩,少气懒言,四肢乏力,心悸失眠等。舌质淡或暗红,苔白或少苔、无苔,脉弦细或沉细弱。
【治疗方案】
(一)内治法
1 中药辩证治疗
(1)风寒湿型
治法:散寒除湿通络
方药:独活寄生汤或乌头汤
独活寄生汤:独活6g 桑寄生12g杜仲9g桑枝9g细辛3g肉桂3g茯苓15g防风10g 当归9g白芍9g川芎6g生地黄12g
乌头汤:制川乌6g制草乌6g桂枝15g甘草10g黄芪20g天麻10g防风10g赤芍10g当归10g青风藤10g
中成药:(1)风湿骨痛胶囊,口服每次三粒,每日三次。(2)附桂骨痛胶囊,口服每次三粒,每日三次
(2)淤滞型
治法:行气活血化淤
方药:桃红四物汤
桃红四物汤:桃仁9g红花6g当归9g白芍9g川芎6g生地黄12g
中成药:七厘胶囊,口服每次三粒,每日三次。或云南白药胶囊,口服每次三粒,每日三次。
(3)虚损型
治法:调气血补肝肾
方药:六味地黄丸或当归鸡血藤汤
六味地黄丸:熟地黄24g 山茱萸12g山药12g茯苓9g泽泻9g丹皮9g
当归鸡血藤汤:当归15克 熟地15克 桂圆肉6克 白芍9克 丹参9克 鸡血藤15克
中成药:(1)六味地黄丸,口服每次6g,每日二次
2 西药治疗
口服非甾体消炎镇痛药:西乐葆,莫比可,扶他林等。
(二)外治法
1 中药外治
可以用奇正消痛贴,伤湿止痛膏,散淤膏等直接贴敷。也可以用骨伤药袋熨敷肩部,每日二至三次
2 手法治疗
手法治疗多种多样,大致可以分为分筋、拨筋手法,松解手法,按压手法等几大类,其中松解手法又可分为逐渐松解和一次性松解。
2.1分筋、拨筋手法
范围多取肱二头肌长头腱、短头腱或冈上肌腱处。对病变肌腱进行分拨。由轻至重、范围包括整条肌腱以及相邻肌腹。
2.2松解手法
2.2.2逐渐松解手法
步骤可如下:进行辨证治疗,以舒筋活络、活血止痛、滑利关节为治疗原则,取手三阳经、手三阴经和足太阳膀胱经为主,患肩处于被动外展放松位的情况下对颈肩及上臂周围软组织进行推拿揉磙等操作后作肩关节摇晃、扳、抖等手法,顺序操作托肘摇肩、扛肩环转、内收扳肩、后伸摸腰等动作,要求循序渐进,先易后难,每一次被动活动以病人能够忍耐为限度,最后手法放松。操作治疗三天一次,治疗四周
2.2.3一次性松解 常常需要麻醉配合。麻醉下通过做肩关节前、外、后各方向动作一次性松开肩关节各软组织间的粘连病变。术后行主动功能锻炼,以保持所恢复的活动度。
2.3按压手法可取肩井、肩髎、肩贞、天宗等穴位点按指揉,也可单纯按压喙突。每次三到五分钟,一日一到两次。
3 功能锻炼
有抡臂法,爬墙法,悬臂法,担压法等多种锻炼方法。
各锻炼方法可配合使用。锻炼要讲究质量,在动作、角度、力度上按要求做,随活动度改善而加大活动角度。
4 封闭疗法
可以将药物直接打入关节腔,也可关节外给药,常选择大结节、结节间沟、喙突、肩峰下等阿是穴处。药物可选用仿史氏液(2%利多卡因针剂2.5ml+VitB12针0.5mg+曲安奈得针5mg用0.9%NS稀释),可明显降低副作用。
5 手术治疗
对长期保守治疗无效,严重影响肩关节功能者,可考虑手术治疗。
主要有肱二头肌长头腱固定或移位术、喙肱韧带切断术。
(三)其他疗法
1 针刺疗法
常选用肩髃、肩井、肩前、肩髎、曲池、巨骨等穴位,还可取阿是穴。采取强刺激手法,每日一次。
2 物理疗法
应用热熨、拔火罐等方法,松筋解痉,舒筋止痛。每日一次,连续三周。
3 针刀疗法
针刀松解治疗行关节腔内注液,取结节间沟区、肩关节囊后下方、肩峰下等区域松解粘连挛缩带,并可配合手法,恢复关节活动度。
【诊疗策略选择】
(一)  诊疗流程
详见图表

(二)辩证要点
本病病机为年近五十,肝肾等脏器虚衰,影响机体濡养,复受外伤,伤其脉络,风寒湿邪壅滞,久则气血凝滞,经脉不畅,筋腱粘连。故早期多可见肩部窜痛,遇风寒痛重,得温热痛缓,畏风惡寒,或肩部有沉重感。舌苔薄白或白腻,脉弦滑或弦紧。而后逐渐出现肩部针刺样疼痛、拒按,夜间痛甚。舌紫暗或瘀斑,脉弦或细涩。最后肩部酸痛,劳累后加重,并出现虚损症状。可分为风寒湿型、淤滞型、虚损型。其病位在肩在筋在筋,早中期多实证,后期多虚证。
(三)用药特点
1.本病发病为肝肾等脏器虚衰,不能濡养,风寒湿邪壅滞局部,肩部窜痛,遇风寒痛重故采取散寒除湿通络之法,使风寒湿邪得除,经络得通。方药选择独活寄生汤或乌头汤。可以加用:元胡、乳香、没药祛瘀止痛;防风、羌活祛风散寒除湿.
2.损伤日久由于肝肾不足,气血凝滞,经脉不畅,筋腱粘连故治疗上以调气血补肝肾为主,故选方六味地黄丸或当归鸡血藤汤。可加用川断、狗脊、骨碎补强筋壮骨;杞子、首乌补益肝肾;当归、黄芪补益气血;全蝎、蜈蚣搜风通络。
3.疼痛严重者可服用口服非甾体消炎镇痛药。
(四)治疗特色
肩周炎是一种自愈性疾病,但病重期间会给病人造成很大的痛苦和不便,因此应对本病积极治疗。应根据病情的严重程度选择治疗方法,一般选择保守治疗。早期疼痛较重的病人要适当减少活动,以药物治疗为主;中后期功能障碍为主病人可与理筋手法配合病人功能锻炼。并可配合药物、针灸、熨敷、火罐等治疗。
(五)注意事项
1.本病病程较长,要认识到功能锻炼的在治疗中起到的重要作用,告诫病人不应把希望全寄托在医生和药物上,需尽量发挥自己的作用。
2.行理筋手法治疗时会有疼痛感,应适当忍耐。尤其行一次性松解具有创伤较大、可能并发肩部骨折等危险。对年老体弱,合并冠心病等就有禁忌症病人不宜应用。
3.要把握手术适应症,对长期保守治疗无效,严重影响肩关节功能者可考虑手术治疗。采用关节镜等微创术式,尽量避免切开操作
【疗效评判】
1治愈:肩关节活动范围正常,肩关节无疼痛;
2好转:肩关节活动明显改善,活动时疼痛不明显,能够基本满足日常工作生活需要;
3有效:活动时肩关节疼痛明显,功能活动有所改善但不明显;
4无效:肩关节功能无明显改善,静止疼痛,影响日常工作生活
【参考文献】
1.  施杞,王和鸣.骨伤科学.北京:人民卫生出版社,2001:956-961
2.  国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994.186~187
3.  宋一同、李业甫、宋永忠.中国推拿治疗学.北京: 人民卫生出版社。2002:464-468
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