内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第46期

问题索引：

一、【问题】甲状腺功能亢进症的诊断与鉴别诊断？

二、【问题】甲状腺功能亢进症的治疗方法及其适应证？

三、【问题】甲状腺眼病的治疗？

四、【问题】甲亢合并周期性麻痹的治疗？

五、【问题】甲状腺危象的防治？

具体解答：

（二）鉴别诊断

1.甲状腺毒症原因的鉴别 主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎等）的鉴别。两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高，而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段（详见本章第三节）。

2.甲亢的原因鉴别 伴浸润性眼征、TRAb和（或）TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。与多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：GD的放射性核素扫描可见核素均质性地分布增强；多结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布；甲状腺自主性功能性腺瘤则仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏。甲状腺B超可以发现肿瘤。

3.神经症 有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，甲状腺功能正常，无突眼。

4.嗜铬细胞瘤 有高代谢症状，甲状腺功能正常，甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。

二、【问题】甲状腺功能亢进症的治疗方法及其适应证？

【解答】治疗方法及其适应证

（一）抗甲状腺药物 甲亢的基础治疗。不产生永久性甲低。硫脲类有甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）。咪唑类有甲巯咪唑（MMI）及卡比马唑（CMZ）。两药比较：MMI半衰期长，血浆半衰期为4～6个小时，可以每天单次使用；PTU血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证6～8小时给药一次。

1.作用机制

（1）抑制甲状腺过氧化物酶，抑制酪氨酸碘化，阻断甲状腺激素合成。

（2）免疫抑制作用，使TSAb降低。

（3）PTU可抑制5'脱碘酶，使T4转变T3减少。

2.适应证 轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；妊娠、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术；手术前和131I治疗前；术后复发及不适宜放射性碘治疗者。

3.剂量与疗程 ①初治期：MMI10～20mg，每天1次口服；PTU每次50～150mg，每日2～3次口服。每4周复查血清甲状腺激素水平一次。②减量期：当血清甲状腺激素达到正常后减量。每2～4周减量一次，MMI每次减量5～10mg/d，PTU每次减量50～100mg/d，3～4个月减至维持量。③维持期：MMI 5～10mg/d，PTU 50～100mg/d，维持治疗1～1.5年，每2个月复查甲状腺激素。

停药指征：①甲亢症状完全缓解、甲状腺肿缩小、局部杂音消失。②所需抗甲状腺药物维持剂量很小。③TSAb转阴。

4.药物副作用

（1）粒细胞缺乏症：发生率0.1 %～0.5%。多发生于用药2～3个月以内，也可见于量过程中。停药指征：外周血白细胞低于3X109/L或中性粒细胞低于1.5X109/L。

（2）肝脏损害：药物中毒性肝炎、肝坏死；胆汁淤积性黄疸等，严重时需停药。

（3）严重皮疹、血管炎等也应停药。

（二）131I治疗 131I治疗机制是甲状腺摄取131I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。

1.适应证 ①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；⑥甲亢合并肝肾等脏器功能损害；⑦拒绝手术或有手术禁忌证；⑧浸润性突眼。

2.禁忌证 妊娠和哺乳期女性。

3.并发症 ①甲状腺功能减退；②放射性甲状腺炎；③诱发甲状腺危象：主要发生在未控制的严重甲亢患者；④加重活动性GO。

（二）手术治疗

1.适应证 ①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；②甲状腺肿大显著，有压迫症状；③胸骨后甲状腺肿；④细针穿刺细胞学检查怀疑恶变；⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术在妊娠T2期施行。

2.禁忌证 ①伴严重Graves眼病；②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；③妊娠初3个月和第6个月以后。

三、【问题】甲状腺眼病的治疗？

【解答】甲状腺眼病的治疗

1.一般治疗 戒烟、高枕、眼罩、墨镜、局部眼药等。

2.活动性GO 静脉途径给药的治疗效果优于口服给药。常用的方法是甲泼尼龙500～1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日一次，连用3次。或泼尼松40～80mg/d，分1次口服，持续2～4周。然后每2～4周减量2.5～10mg/d。糖皮质激素治疗需要持续3～12个月。

3.球后外照射 与糖皮质激素联合可以增加疗效。

4.球后或垂体放射治疗、眶减压术 以上措施无效时可使用。

四、【问题】甲亢合并周期性麻痹的治疗？

【解答】甲亢合并周期性瘫痪的治疗 根治性治疗甲亢。依据发作时症状轻重采用口服或静脉补钾，避免诱因。

五、【问题】甲状腺危象的防治？

【解答】甲状腺危象的防治

1.对因治疗。

2.抑制甲状腺激素合成 首选PTU500～1000mg,以后给予250mg每6小时口服。

3.抑制甲状腺激素释放 服PTU1小时后加用复方碘口服溶液5滴、6小时一次。

4.盐酸普萘洛尔60～80mg/d。每4小时一次。

5.氢化可的松300mg首次静滴，以后每次100mg，8小时一次。

6.治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换。

7.降温、对症治疗 高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。

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