心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第13期：

问题索引：

一、【问题】二尖瓣关闭不全的临床表现有什么？

二、【问题】如何治疗二尖瓣关闭不全？

三、【问题】主动脉瓣狭窄的临床表现是什么？

具体解答：

二、【问题】如何治疗二尖瓣关闭不全？

【解答】（一）内科治疗

1.急性内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出量。如已发生低血压，不宜使用，可行主动脉球囊反搏。

2.慢性无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访，重点预防风湿热复发和预防感染性心内膜炎。无症状且为窦性心律的二尖瓣关闭不全患者，若无左心房和左心室的扩张及肺动脉高压，其运动不受限制。已有症状的二尖瓣反流，ACEI已证明能减低左心室容积，缓解症状。如合并房颤，应长期抗凝治疗，INR目标值同二尖瓣狭窄。

（二）手术治疗

（1）急性：在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。

（2）慢性：手术适应证：①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级；②心功能NYHAⅡ级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30ml/m²；③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。

三、【问题】主动脉瓣狭窄的临床表现是什么？

【解答】（一）症状

1.呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2.心绞痛重度主动脉瓣狭窄的患者，心绞痛是最早出现也是最常见的症状。

3.晕厥多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。

（二）体征

1.心界正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。

2.心音主动脉瓣钙化僵硬，第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。第二心音中主动脉瓣成分延迟，严重狭窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。

3.心脏杂音典型杂音为：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，递增-递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1～2肋间听诊最清楚常伴震颤。

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