心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第11期：

问题索引：

一、【问题】二尖瓣狭窄的临床表现有什么？

二、【问题】二尖瓣狭窄会引起什么并发症？

三、【问题】如何治疗二尖瓣狭窄？

具体解答：

二、【问题】二尖瓣狭窄会引起什么并发症？

1.心房颤动 房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症。

2.急性肺水肿 为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。患者突然出现重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫状痰，双肺满布干湿性啰音。

3.血栓栓塞 20%的患者发生体循环栓塞，其中80%伴房颤。血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占2/3.来源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

4.右心衰竭 为晚期常见并发症。并发三尖瓣关闭不全时，可有难治性腹水。

5.感染性心内膜炎 单纯二尖瓣狭窄并发本病者较少见，在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。

6.肺部感染 本病常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常诱发或加重心力衰竭。

三、【问题】如何治疗二尖瓣狭窄？

（一）一般治疗

1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发，一般应坚持至患者40岁甚至终生应用苄星青霉素120万U，每月肌注1次。

2.预防感染性心内膜炎。

3.无症状者避免剧烈体力活动，定期（6～12个月）复查。

4.呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。

（二）并发症的处理

1.大量咯血 应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。

2.急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：①避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；②正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C.

3.心房颤动 治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。

（1）急性发作伴快速心室率，血流动力学稳定，可先静脉注射毛花苷C，联合经静脉使用β受体拮抗剂、地尔硫？、维拉帕米；血流动力学不稳定，应立即电复律，如复律失败，应尽快用药减慢心室率。

（2）慢性心房颤动：①如心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征，可行电复律或药物转复。②如患者不宜复律、或复律失败、或复律后不能维持窦性心律且心室率快，则可口服β受体拮抗剂。③如无禁忌证，应长期服用华法林，预防血栓栓塞。

4.预防栓塞 若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值（INR），以预防血栓形成及栓塞时间发生。

（三）手术治疗 当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早干预。

1.经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

2.二尖瓣分离术 有闭式和直视式两种。

3.人工瓣膜置换术 适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

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