心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第40期：

问题索引：

一、【问题】溃疡性结肠炎的病理及其与临床表现的联系、临床分型、分度是什么？

二、【问题】溃疡性结肠炎的鉴别诊断是什么？

三、【问题】如何治疗溃疡性结肠炎？

具体解答：

一、【问题】溃疡性结肠炎的病理及其与临床表现的联系、临床分型、分度是什么？

病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布。病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末段回肠。由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。少数重症患者病变累及结肠壁全层，可发生中毒性巨结肠。

（一）消化系统表现

1.腹泻和黏液脓血便

黏液脓血便是本病活动期的重要表现，系黏膜炎性渗出、糜烂及溃疡所致。大便次数及便血的程度与病情轻重有关。

2.腹痛

多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹阵痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛缓解。

3.其他症状

可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。

4.体征

轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛甚至肠型。

（二）全身反应

1.发热

一般出现在中、重型患者的活动期，呈低至中度，高热多提示有严重感染、并发症或病情急性进展。

2.营养不良

衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多出现在重症或病情持续活动者。

（三）肠外表现

包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等，可与UC共存，但与UC本身的病情变化无关。

（四）临床分型

1.临床类型

①初发型：指无既往史的首次发作；

②慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓解期交替；

③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作；

④急性型：急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。

2.临床严重程度

轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热，贫血无或轻，血沉正常。

重度：腹泻＞6次/日，有明显黏液脓血便，体温＞37.5℃、脉搏＞90次/分，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h.

中度：介于轻度与重度之间。

3.病变范围

可分为直肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、全结肠炎（病变扩展至结曲以近或全结肠）。

4.病情分期

分为活动期和缓解期，很多患者在缓解期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等加重症状，使疾病转为活动期。

三、【问题】如何治疗溃疡性结肠炎？

（一）控制炎症反应

1.5-氨基水杨酸（5-ASA）5-ASA几乎不被吸收，可抑制肠黏膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成，对肠道炎症有显著的抗炎作用。

（1）柳氮磺吡啶（SASP）：5-ASA通过偶氮键连接于磺胺吡啶，使之能通过胃，进入肠道。在结肠，SASP的偶氮键被细菌打断，5-ASA得以释放，发挥其抗炎作用，是治疗轻、中度或经糖皮质激素治疗已有缓解的重度UC常用药物。

（2）奥沙拉嗪：缺点是价格昂贵，适宜于对SASP不能耐受者。

（3）美沙拉嗪：由乙基纤维素包裹5-ASA，其pH依赖释放的微丸颗粒通过幽门进入小肠，在肠道碱性环境下释放出5-ASA.5-ASA的灌肠剂适用于病变局限在直肠及乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者。

2.糖皮质激素对急性发作期有较好疗效。可用于对5-ASA疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度的患者。

3.免疫抑制剂硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗结果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。

（二）对症治疗

及时纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血；低蛋白血症者应补充白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。

（三）手术治疗

紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔及合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：①并发结肠癌变；②内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。

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