胃、十二指肠溃疡疾病概述——小儿外科主治医师考试辅导资料
(一)胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证
1.胃溃疡
① 发病年龄大;
② 常伴胃炎;
③ HP感染率高;
④ 溃疡愈后胃炎仍然在;
⑤ 停药后溃疡常复发;
⑥ 5%恶变率。
胃溃疡的手术指征:
① 包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡,如溃疡不愈合或短期复发;
② 发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透至胃壁外者;
③ 溃疡巨大(直径>2.5cm)或高位溃疡;
④ 胃十二指肠复合性溃疡;
⑤ 不能除外恶变或已恶变。
十二指肠溃疡的手术指征:
出现严重并发症,如:
① 急性穿孔;
② 大出血;
③ 幽门梗阻;
④ 内科治疗无效的顽固性溃疡(罕见)。
(二)手术方法
(1)胃大部切除术:能够治愈溃疡是由于:
① 切除了整个胃窦部黏膜,消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌;
② 切除了大部分胃体,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少;
③ 切除了溃疡好发部位;
④ 切除了溃疡本身。
手术分为两种。
毕I式:即胃大部切除术后,将胃残端与十二指肠吻合;优点是操作简单,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理,适用于胃溃疡;缺点是吻合口张力较高。
毕Ⅱ式:将残胃与近端空肠吻合,适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。
胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合
1.远端胃大部切除后,缝合关闭十二指肠残端;
2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠;
3.残胃和远端空肠吻合;
4.距此吻合口以下45-60cm处,空肠与空肠近侧断端吻合。
优点:防止术后胆胰液流入残胃,减少反流性胃炎发生。
Roux-en-Y吻合
(2)胃迷走神经切断术:消除神经性胃酸分泌,消除迷走神经引起的胃泌素分泌,从而减少了体液性胃酸分泌,适用于治疗十二指肠溃疡。
1)迷走神经干切断术:在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。
2)选择性迷走神经干切断术:将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配,避免内脏功能紊乱。
上述两种手术方式,均可引起胃蠕动减慢,需要同时加做幽门成形,胃空肠吻合术,胃窦切除等手术。
3)高选择性迷走神经干切断术:
仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经,而保留胃窦部的迷走神经。
不需加胃引流手术,同时也保留了幽门括约肌功能。减少了碱性胆汁反流的机会,保留正常胃容量。
治疗十二指肠溃疡较为理想的手术。主要适用于难治性十二指肠溃疡。
高选择性迷走神经切断术的缺点:复发率高:5-30%;与迷走医学|教育网搜集整理神经解剖变异,手术操作困难,切断不彻底等有关。不适用于胃溃疡、幽门前区溃疡、有胃输出道梗阻、术后仍需长期服用可诱发溃疡药物的患者。
(三)术后并发症
(1)早期术后并发症
1.术后胃出血
术后24小时内:术中止血不彻底;
4~6天:吻合口黏膜坏死脱落;
l0~20天:吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。
2.胃排空障碍:饱胀,呕吐。
3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘。
胃壁缺血坏死原因:手术切断了胃小弯侧血供;局部形成溃疡的发生率20%,溃疡>3cm可引起出血。
吻合口破裂或瘘:术后一周发生;原因为缝合技术不当等。
4.十二指肠残端破裂
毕Ⅱ式术后早期的严重并发症。
临表:突发上腹剧痛,发热,腹膜刺激征,WBC增加,腹腔穿刺有胆汁样液体。
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5.术后梗阻
输入襻梗阻:
①急性:完全性;呕吐物量少;多不含胆汁;易发生肠绞窄,不缓解时应手术解除梗阻。
②慢性:不完全性,呕吐量多,喷射样呕吐;为胆汁,多不含食物;呕吐后症状缓解消失;先内科治疗,无效再手术。
输出襻梗阻:
上腹部胞胀,呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效,手术。
吻合口梗阻:如内科无效,手术。
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(2)远期术后并发症
1. 碱性反流性胃炎
三联征,即剑突下持续烧灼痛,胆汁性呕吐,体重减轻。
2. 倾倒综合征
①早期:进食后半小时内
②晚期:餐后2-4小时,低血糖综合征。
③溃疡复发
④营养性并发症
主因:胃容量减小,饱胀感使摄入不足。表现为营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。
⑤迷走神经切断后腹泻
以迷走神经干切断术后最为严重多见,高选择性迷走神经切断术后较少发生。
⑥残胃癌
术后20-25年出现;发生率2%左右。
关于倾倒综合征
原因:控制胃排空的幽门括约肌等结构不存在,加之部分病人胃肠吻合口过大(特别是毕Ⅱ式),导致胃排空过速。
1.早期:餐后半小时内
高渗食物(过甜),直接进入小肠。
①肠道内分泌细胞分泌大量的肠源性血管活性物质。
②渗透作用使细胞外液进入肠腔。
血容量不足,表现为:心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白,伴消化道症状。
治疗:少食多餐,避免过甜食物摄入,降低摄入液体的渗透压。不能缓解用生长抑素。
2.晚期:低血糖综合征,餐后2-4小时
含糖食物快速进入小肠。
刺激胰岛素大量分泌。
反应性低血糖,表现为:头昏,苍白,出冷汗甚至晕厥
治疗:食物中添加果胶延缓糖的吸收;严重者注射生长抑素
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