急性腹膜炎——小儿外科主治医师考试辅导资料

　　急性腹膜炎是小儿外科主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是小儿外科主治医师考试关于急性腹膜炎的辅导资料，请参考：

　　1.病因

　　①继发性腹膜炎：主要是胃肠道常驻菌群，以大肠杆菌最多见；其次为厌氧拟杆菌等。一般都是混合性感染，毒性较强。

　　②原发性腹膜炎：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。

　　·急性腹膜炎绝大多数为继发性。

　　·外科临床工作中所遇到的一般均为继发性腹膜炎。

　　②原发性腹膜炎

　　·细菌进入腹腔的途径：

　　A.血行播散：婴儿和儿童的原发性腹膜炎多经血行播散。如:肺炎双球菌经呼吸道播散到腹膜腔。

　　B.上行性感染：来自女性生殖道炎的细菌经输卵管直接向上扩散到腹腔。（补充知识：男性腹膜腔是封闭的；而女性的腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与体外相通。）

　　C.直接扩散：泌尿系感染，细菌通过腹膜层直接扩散到腹膜腔。

　　D.透壁性感染：正常情况下，肠腔内细菌不能通过肠壁。而肾病等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌有可能通过肠壁进入腹膜腔。

　　2.病理生理

　　（1）腹膜受到病理性刺激后，即发生炎性反应，炎性反应的程度医学|教育网搜集整理和所受刺激的强弱有关。

　　①溃疡病急性穿孔：胃液对腹膜的刺激极为强烈，即刻发生：化学性腹膜炎。

　　②胆汁溢出至腹腔所产生的腹膜炎：又称胆汁性腹膜炎，胆汁接近中性，pH为6.0～8.8，但胆汁中的某些胆盐成分有较强的毒性，对腹膜下的微血管刺激作用很强，造成更多的渗出，胆汁性腹膜炎容易并发厌氧菌的感染。

　　③腹腔内出血，因血液为中性，对腹膜的刺激性较轻，腹膜的间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，使腹腔内积血不易凝固。

　　·如出血停止。则积血逐渐被腹腔渗出液稀释，刺激性更为减弱。

　　·但血红蛋白可干扰机体的免疫反应，影响对细菌的清除，故容易继发感染。

　　（2）急性腹膜炎有大量液体渗出，引起脱水和电解质紊乱，最终导致休克。

　　（3）渗出液中含有大量的白细胞和吞噬细胞，以及多种生物活性物质和细胞因子：阻断三羧酸循环，导致细胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。

　　（4）白细胞不断死亡，腹膜及内脏浆膜面间皮细胞的损伤和脱落，纤维蛋白的沉积和凝聚，渗出液逐渐由清亮而变为浑浊，最后成为脓性。

　　·结局：急性腹膜炎可以发展为弥漫性化脓性腹膜炎；也可由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而限局化，或者逐渐吸收而自愈，或者形成脓肿。

　　·弥漫性腹膜炎多合并麻痹性肠梗阻，除了肠管脏层腹膜发生充血和水肿影响其蠕动功能外，内脏神经反射的抑制，水电平衡紊乱，特别是低钾，以及消化道激素的分泌失调也均和麻痹性肠梗阻的发生有关。

　　3.临床表现

　　·症状因病因不同而不同：

　　①空腔脏器破裂穿孔引起：症状突然出现；

　　②阑尾炎、胆囊炎：先有原发病灶症状，以后逐渐出现腹膜炎症状。

　　（1）临床症状

　　1）腹痛：最主要的临床表现。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。

　　①化学性腹膜炎所致之腹痛：最为剧烈。

　　②腹腔出血所致之腹痛：最轻。

　　③急性阑尾炎合并腹膜炎后：腹痛比原来更重。

　　·腹痛的范围：可局限于一处或弥漫至全腹，即使是弥漫性腹膜炎，也是先由原发病灶处开始，虽扩散至全腹，仍以原发病灶处腹痛最剧。

　　为什么腹膜炎的疼痛特别剧烈？

　　·因为腹膜受躯体神经支配。

　　2）恶心和呕吐：

　　·呕吐物多为胃内容物；

　　·发生麻痹性肠梗阻时：吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。

　　为什么腹膜炎会导致呕吐？

　　·先是由于膈肌中心部分的腹膜收到刺激，反射性引起呕吐；

　　·后是因为感染中毒导致肠麻痹，从而导致呕吐。

　　3）体温、脉搏：变化与病情轻重有关。

　　·体温与脉搏逐渐升高；

　　·如果脉搏快而体温反而下降：病情恶化的征象之一。

　　4）感染中毒症状：

　　·高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。

　　·进一步发展：面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、口唇发绀、脉细微弱、神志恍惚等，表明已出现：重度缺水、代酸及休克。

　　（2）体格检查

　　1）一般情况：

　　·急性病容，常伴呻吟，静卧不敢活动，喜屈曲下肢。体温逐渐上升，脉搏增快，多在90次/分以上。

　　2）腹部体征：

　　①视诊：腹胀，腹式呼吸减弱甚至消失。

　　②触诊：标志性体征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。一般在原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更为剧烈。

　　·腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。

　　·化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直，而表现为板状腹。

　　注意：老人、儿童或极度衰弱病人腹肌紧张可以不明显。

　　③叩诊：

　　A.出现胃肠胀气时，可叩出鼓音。

　　B.腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。

　　C.肝浊音区缩小或消失，说明腹腔内有游离气体。

　　④听诊：多有肠鸣音减弱，肠麻痹时可完全消失。

　　3）直肠指检：

　　·以下腹部表现为主的腹膜炎怀疑盆腔脏器有原发病灶时，指诊有压痛。

　　·直肠前窝饱满或触痛：盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

　　（3）辅助检查：

　　①实验室检查：

　　·白细胞计数一般均升高，常在14×10⁹/L以上。

　　·危重者白细胞计数可以不升高，但白细胞分类中性粒细胞的比例增高，多在0.85以上，可含有中毒颗粒。

　　②腹部立位平片：

　　A.小肠普遍胀气并有多个小液平面：肠麻痹。

　　B.膈下游离气体：胃肠穿孔。

　　③B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：

　　4.治疗原则

　　（1）非手术治疗

　　·适应症：

　　①病情较轻，

　　②病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，

　　③伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者。

　　1）体位：

　　·一般取半卧位：

　　①促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流；

　　②促使腹内脏器下移、腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。

　　·休克病人为平卧位或头、躯干和下肢各抬高20度的体位置。

　　2）禁食、水，胃肠减压。

　　3）纠正水、电解质紊乱：静脉及时补充液体，并急查血电解质和血气，纠正水、电解质及酸碱失衡。详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克，必要时输血或血浆。

　　4）抗生素：预防化学性腹膜炎继发感染，已合并感染者更为必要。感染较重者给予三代头孢菌素类抗生素。

　　·过去主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生素治疗效果可能更好。

　　·合理做法：根据腹腔培养的药敏结果选择抗生素。

　　·强调：抗生素治疗不能代替手术，有些病例单独通过手术就能治愈。

　　5）补充热量和营养支持：

　　6）镇静、止痛、吸氧：诊断不清或需观察的病人，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。

　　（2）手术适应证：

　　①非手术治疗6-8小时后（不超过12小时），不缓解甚至加重；

　　②原发病严重，如：消化道穿孔、胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等；

　　③腹腔内炎症较重，大量积液，出血严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现；

　　④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。

　　（3）手术方法：

　　①切口选择：

　　·根据原发病灶的部位，采用相应的切口；

　　·诊断不明者，采用右旁正中切口：经腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口。

　　②彻底清洁腹腔：开腹后立即将腹腔内脓液和渗出液尽量吸净，清除食物残渣、粪便和异物。清除腹腔内的脓苔、假膜和纤维蛋白分隔，以利引流。

　　·注意：关腹前不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。

　　③有大网膜包裹或浑浊液体积存处:

　　·通常是原发病灶的部位，明确后除非怀疑仍有其他病灶（如外伤），

　　·最好不要广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。

　　·原发病灶争取去除。

　　④充分引流：如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除，或病人情况不能耐受时，则根据情况只做造瘘或修补，局部置管引流。

　　·处理原发病灶后:

　　①如果是局限性腹膜炎：应吸净渗液，不宜冲洗，

　　②如果是弥漫性腹膜炎：可用大量等渗盐水冲洗。

　　③腹腔感染不严重，原发病灶处理满意时，无需放置腹腔引流管。