乳腺癌的外科治疗

　　乳腺癌的治疗理念已经开始从应用“可耐受的最大量治疗”向应用“有效的最小量治疗”转变，外科治疗方式的变迁是这一转变的最好写照。

　　在循证医学高等级证据的支持下，“保留乳房治疗”已经成为目前乳腺癌外科治疗的主流方式。迄今发表的有关切缘阴性病例的局部复发率为：5年2%~4%，10年2%~6%，12年5%.“钼靶照相除外临床多中心（非局限性）病灶”，“切缘无癌的病灶完全切除”和“术后全乳放射治疗”3大要素构成了“保留乳房治疗”的安全保障体系。2005年第28届圣安东尼奥乳腺癌会议上公布的EORTC 10853、ABCSG 08B和ABCSG 06B临床试验的长期随访结果再次强调了切缘阴性与全乳放射治疗的重要性。

　　在EORTC 10853临床试验中，1010例导管原位癌病例随机接受局部切除或局部切除+放射治疗。中位随访10.5年的结果表明，两组的总生存率相同，但放射治疗提高了同侧乳房无复发生存率，降低了浸润性和非浸润性肿瘤的局部复发风险（74%对5%，HR=0.53， P<0.0001）。与切缘未报告阴性亚组（占22%）相比，切缘明确阴性亚组无局部复发生存率更高（68%对81%，P<0.0001）。在没有报告切缘阴性的亚组中，放射治疗虽然能够降低同侧乳房局部复发率（39%对24%），但是报告者指出，这一研究结果表明，放射治疗不能完全弥补切缘阳性对局部复发带来的不良影响。

　　ABCSG 08B试验将827例病灶局部切除后的低风险乳腺癌患者随机纳入放射治疗组与观察组，中位随访53.8个月的结果显示，两组总生存率不存在差异，但是观察组的同侧乳房局部复发风险高于治疗组（5.2%对0.4%，HR 10.9，P<0.0001）。

　　会议上同时发布了ABCSG 06B前瞻性非随机试验的结果，在该试验中，712例低风险乳腺癌患者在病灶局部切除后，根据研究者判断或患者意愿决定是否接受放射治疗，中位随访13年的结果显示，非放射治疗组与治疗组同侧乳房局部复发率没有统计学差异（HR=1.43，5年：2.6%对1.4%，10年：3.6%对3.3%）。研究者总结指出，对于低风险乳腺癌患者，放射治疗仍然是降低保留乳房治疗后同侧乳房局部复发风险的重要手段，对于特殊选择的低风险乳腺癌病例，特别是70岁以上的患者，不包含放射治疗的保留乳房治疗仍然可以获得可以接受的局部控制结果。

　　前哨淋巴结活检技术是当代乳腺癌治疗的另一标志。虽然尚没有循证医学Ⅰ级证据支持前哨淋巴结阴性病例避免腋窝淋巴结清扫的安全性，但是越来越多的单中心研究结果（Ⅱ级证据）支持了此项技术在一些乳腺癌治疗中心的应用，前哨淋巴结病理检查癌转移阴性进而避免腋窝淋巴结清扫成为提供给患者的治疗选择。

　　发表在2005年JCO上的美国临床肿瘤学会（ASCO）关于“早期乳腺癌前哨淋巴结活检指南”认为，腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌，前哨淋巴结活检可以替代腋窝淋巴结清扫判断腋窝淋巴结状态。前哨淋巴结阳性是应该实施腋窝淋巴结清扫，而在可靠的实施条件（包括人员）下，前哨淋巴结阴性病例可不进行腋窝淋巴结清扫。与腋窝淋巴结清扫相比，前哨淋巴结活检与较少的合并症相关，但是目前尚不能明确肿瘤复发对生存方面的影响。与2001 年费城（Philadelphia）会议共识中着重专家的意见不同，此指南完全基于2004年2月以前相关研究的结果。

　　2005年圣安东尼奥乳腺癌会议上发布的相关研究结果，对开展前哨淋巴结活检后解决诸如“前哨淋巴结阳性病例是否都需要清扫腋窝淋巴结”，“详细的前哨淋巴结病理检查是否必要”等问题具有指导性意义。NSABP B-32试验中技术方面的分析结果表明，在B-32的试验条件下（同位素+染料+触诊示踪、2~3 mm间隔切片H.E染色），前哨淋巴结检出数目、发现放射性“热点”与存在阳性非前哨淋巴结呈“负相关”（OR=0.74，P<0.0001；OR=0.54，P=0.002）；阳性前哨淋巴结数目、肿瘤直径与存在阳性非前哨淋巴结呈“正相关”（OR=2.53，P<0.0001；OR=1.21，P=0.0002）。研究者的结论是，在前哨淋巴结H.E染色阳性时，腋窝淋巴结全清扫是目前的标准治疗。

　　在会议报告的另一项有关前哨淋巴结微转移的回顾性研究中，3047例常规H.E染色前哨淋巴结癌转移阴性病例中，258例经免疫组织化学染色诊断为前哨淋巴结N1mi （0.2 mm<病灶≤2 mm）或N0（i+） （病灶≤0.2 mm）病例[N1mi，N0（i+），AJCC 2001] 病灶。111例前哨淋巴结N1mi的病例中，15.3%的非前哨淋巴结H.E染色阳性；116例前哨淋巴结N0（i+） 的病例中，12.9%的非前哨淋巴结H.E染色阳性。这一结果提示，前哨淋巴结的免疫组织化学检查尤有必要性，N1mi和N0（i+）病例在目前阶段需要腋窝淋巴结清扫。

　　乳腺病灶的穿刺组织病理学检查正在逐步取代切除活检成为主流方式。以往的研究结果如NSABP B-32试验结果表明，切除活检对前哨淋巴结活检的可靠性存在不利影响。2005年第28届圣安东尼奥乳腺癌会议上，有学者报告，美国国家综合癌症网（NCCN）数据库中6282例0~Ⅱ期乳腺癌治疗过程的分析结果显示，80%以上以切除活检方式确诊的病例，在接受保留乳房治疗时需要两次手术才能获得满意的切缘，而穿刺病理学确诊的病例中，仅20%需要两次手术。由于需要切除更多的组织，通过再次切除获得阴性切缘被认为会影响保留的乳房外形。这一结果与以往相关研究的相似结论提示，乳腺病变的病理学检查取材方式可能会影响保留乳房治疗的实施与效果。