临床执业医师考试：《答疑周刊》2016年第6期

问题索引：

一、【问题】男性，54岁。长期以来老是出现反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状，近期症状加重，伴大出血。去医院就诊，医院确诊为十二指肠溃疡，请问患者此时最佳的治疗方案是？

二、【问题】穿孔修补术，胃大部切除术的区别和手术适应证？

具体解答：

一、【问题】男性，54岁。长期以来老是出现反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状，近期症状加重，伴大出血。去医院就诊，医院确诊为十二指肠溃疡，请问患者此时最佳的治疗方案是？

A.三联药物治疗

B.质子泵阻滞剂

C.服用枸橼酸铋钾

D.毕Ⅱ式胃大部切除术

E.毕Ⅰ式胃大部切除术

【解答】D

题干给出，患者患十二指溃疡已久，而且已经伴大出血症状，所以此时应是手术治疗为佳。毕Ⅱ式胃大部切除术：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。适用于内科治疗无效的顽固性溃疡；胃、十二指肠溃疡急性穿孔；胃、十二指肠溃疡大出血；胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变者。

二、【问题】穿孔修补术，胃大部切除术的区别和手术适应证？

1.单纯穿孔修补术适应证：①穿孔时间>8h，腹腔内有明显的脓性渗出液，全身情况较差者。②急性溃疡，穿孔边缘柔软而无硬结，病人年轻，无慢性溃疡病史。③年龄>65岁。伴有其他慢性疾病者

单纯穿孔修补术有相对较多数量的溃疡复发，因此对溃疡病急性穿孔病人，如果条件允许，术中应尽可能行彻底性手术

2.胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类:

(1)毕罗(Billroth)氏Ⅰ式

胃溃疡首选术式是毕Ⅰ式胃大部分切除。

是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合（毕罗氏Ⅰ式），在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。

(2)毕罗（Billroth）氏Ⅱ式

适用于内科治疗无效的顽固性溃疡；胃、十二指肠溃疡急性穿孔；胃、十二指肠溃疡大出血；胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变者。

是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。

(3)胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 a.远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；b.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；c.残胃和远端空肠吻合；d.距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。

优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。

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