临床执业医师考试：《答疑周刊》2017年第6期：

问题索引：

一、【问题】女，48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天，伴有寒战，半年前有类似发作史。查体：T39℃，P110次/分，BP140/85mmHg，血常规检查：WBC12×109/L，神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。该患者最可能的诊断是？

二、【问题】对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者，应选择哪种检查法较合适？

三、【问题】男性，45岁。近3个月来自觉全身乏力，头晕低热，腹泻，便无脓血，近1周出现腹部阵发性疼痛，3天未排便，少量排气，既往行阑尾切除术。查体：右下腹可触及肿块压痛明显，肠鸣音亢进，白细胞10×109／L，血红蛋白80g／L，X线腹平片见多处液气平面，诊断最大可能是？

具体解答：

一、【问题】女，48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天，伴有寒战，半年前有类似发作史。查体：T39℃，P110次/分，BP140/85mmHg，血常规检查：WBC12×109/L，神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。该患者最可能的诊断是

A.细菌性肝脓肿

B.肝外胆管结石并胆管炎

C.急性化脓性胆囊炎

D.肝内胆管结石并胆管炎

E.急性梗阻性化脓性胆管炎

【解答】A.细菌性肝脓肿——常为继发感染，病史比较长，肝区压痛和肝大表现常见；

B.肝外胆管结石并胆管炎——肝外胆管结石并胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。较肝内胆管结石并胆管炎临床表现重且发展迅速。肝内胆管结石并胆管炎胆囊增大可不明显，可仅有压痛。患者右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。可见梗阻部位应在胆管之下，胆汁排出受阻；

C.急性化脓性胆囊炎——急性化脓性胆囊炎一般无寒战高热表现，如果出现则提示合并胆管感染；

D.肝内胆管结石并胆管炎——多无黄疸或轻微黄疸，甚至疼痛不明显，或疼痛部位不确切，常被忽略；

E.急性梗阻性化脓性胆管——有Charcot三联征及Reynold五联征，患者情况为重，甚至休克。

综上所述选B.

二、【问题】对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者，应选择哪种检查法较合适？

A.口服胆囊造影

B.静脉胆道造影

C.ERCP

D.PTC

E.气钡对比十二指肠造影

【解答】梗阻性黄疸深，梗阻的情况下压力会升高，胆管会有扩张；

另外PTC主要就是用于梗阻性黄疸，可以了解梗阻部位和范围，如果是结石引起的梗阻，还有利于了解结石数量和部位。

有胆管明显扩张，超过1.2cm的，用PTC.其他的都适用ERCP.金标准。

因此选D.

三、【问题】男性，45岁。近3个月来自觉全身乏力，头晕低热，腹泻，便无脓血，近1周出现腹部阵发性疼痛，3天未排便，少量排气，既往行阑尾切除术。查体：右下腹可触及肿块压痛明显，肠鸣音亢进，白细胞10×109／L，血红蛋白80g／L，X线腹平片见多处液气平面，诊断最大可能是？

A.粘连性肠梗阻

B.回盲部结核

C.阑尾残端脓肿

D.回盲部癌

E.溃疡性结肠炎

【解答】先看题干“便无脓血”先排除溃疡性结肠炎，因为溃结的大便是粘液脓血便，再看回盲部结核，一般都是低热盗汗+腹泻或便秘，而题干中只是提到患者有低热，而无提到大便的改变，所以不考虑，然后就只剩下三个选项了，我们看题干，患者无力，头晕，血红蛋白80，表明患者有隐性出血导致贫血，然后一开始是大便没有血，后面是三天没有排便，少量排气，而且有阵发性腹痛，肠鸣音亢进，多处液气平面提示有梗阻和渗出。肠梗阻四大表现是：痛、吐、胀、闭，患者没有呕吐所以不是肠梗阻，最后看右下腹可触及肿块，并且有压痛，那么可见病情是一个渐进性的过程，那么上述几种疾病中，回盲部癌最符合了！

因此选D.

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