临床执业医师考试：《答疑周刊》2017年第9期：

问题索引：

一、【问题】女性，20岁，头昏乏力，鼻出血伴牙龈出血1周，Hb82g/L，WBC45×10⁹/L，血小板25×10⁹/L，骨髓增生极度活跃，原始细胞0.5，早幼粒细胞0.2，POX强阳性，NAP阴性，非特异性酯酶部分呈阳性反应，不被NAF抑制，确诊急性非淋巴细胞白血病，其FAB分型是？

二、【问题】23岁男性患者，因发热咽喉痛，皮肤散在瘀斑入院，肝脾肿大，血红蛋白55g/L，白细胞10.0×10⁹/L，血小板16×109/L.骨髓增生活跃，幼稚细胞占80%，胞质有大小不等颗粒及成堆棒状小体，过氧化物酶染色强阳性。诊断考虑？

具体解答：

一、【问题】女性，20岁，头昏乏力，鼻出血伴牙龈出血1周，Hb82g/L，WBC45×10⁹/L，血小板25×10⁹/L，骨髓增生极度活跃，原始细胞0.5，早幼粒细胞0.2，POX强阳性，NAP阴性，非特异性酯酶部分呈阳性反应，不被NAF抑制，确诊急性非淋巴细胞白血病，其FAB分型是？

A.M2

B.M1

C.M4

D.M3

E.M5

【解答】“骨髓增生极度活跃，原始细胞0.5”可排除M1型；“POX强阳性”则可进一步排除M4；“非特异性酯酶部分呈阳性反应，不被NAF抑制”可排除M5（M5是可以被NAF抑制的）。如上几点鉴别尤为重要。

对于和M2和M3的鉴别方面，我们知道后者白细胞大多数在15×109以下。且由于M3的早幼粒与原始粒细胞的比在3：1以上，而本患者的早幼粒仅为0.2，所以我们考虑不是早幼粒细胞白血病（M3）而是急性粒细胞白血病部分成熟型（M2）。所以本题选择A.

二、【问题】23岁男性患者，因发热咽喉痛，皮肤散在瘀斑入院，肝脾肿大，血红蛋白55g/L，白细胞10.0×10⁹/L，血小板16×10⁹/L.骨髓增生活跃，幼稚细胞占80%，胞质有大小不等颗粒及成堆棒状小体，过氧化物酶染色强阳性。诊断考虑？

A.急性早幼粒细胞白血病

B.急性淋巴细胞白血病

C.急性粒细胞白血病

D.慢性粒细胞白血病急变

E.急性单核细胞白血病

【解答】急性粒细胞白血病可以分为M0（急性髓细胞白血病微分化型）：光镜下类似ALL的L2细胞，但髓过氧化物酶（MPO）（+），CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，有时CD7、TdT可阳性。

M1（急性粒细胞白血病未分化型）：骨髓中原始粒细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，至少3%细胞MPO（+）。

M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：骨髓中原始粒细胞占骨髓NEC的30%～89%，单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%.

M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，≥30%.

M4（急性粒-单核细胞白血病）：骨髓中原始细胞占骨髓NEC的＞30%，各阶段粒细胞≥20%，单核细胞≥20%.

M4EO（急性酸粒-单核细胞白血病）：除上述M4型特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中≥5%.

M5（急性单核细胞白血病）：骨髓中各阶段单核细胞占骨髓NEC的≥80%，原始单核细胞≥80%为M5a，＜80%为M5b.

M6（急性红白血病）：骨髓NEC中原始细胞占≥30%，幼红细胞≥50%.

M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓NEC中原始巨核细胞占≥30%.

上述几个分型，不单单是指M1、M2，针对此题来说患者急性起病，胞质出现棒状小体，POX强阳性，多见于急性粒细胞白血病，急性单核细胞白血病时POX是弱阳性或阴性，又因骨髓增生活跃，幼稚细胞占80%，故诊断为急性早幼粒细胞白血病更为合适。

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