2021临床执业医师考试恐惧症/强迫障碍/分离性障碍考点及试题

2021-02-20 15:01 医学教育网

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（一）恐惧症

又称恐惧性焦虑障碍、恐怖症、恐惧性神经症。恐惧性焦虑障碍是一种以过分和不合理地惧怕外界客体、处境或与人交往为主要特征的神经症性障碍。病人明知恐惧没有必要，但仍不能防止其发生，恐惧发作时常伴有明显的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体、处境或人际交往，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常生活、工作或学习与社会交往。

1.诊断在这组障碍中，诱发焦虑的仅是或主要是一些情境或物体，这些情景或物体存在于个体之外、目前并无危险，焦虑的结果造成对这些情境或物体的特征性回避，或是带着恐惧去忍受。

确诊需符合以下各条：

（1）心理症状或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于其他症状，如妄想或强迫思维。

（2）焦虑必须局限于或主要发生在至少以下情境中:人群、公共场所、离家旅行、独自独行（广场恐惧)，特定的社交情境（社交焦虑障碍），特定的恐怖物体或情境时（特定的恐惧)。

（3）对恐怖情境的回避必须是或曾经是突出特点。

依据上述的诊断要点可以做出恐惧症的诊断。然后根据患者的临床表现特征，即所害怕的场景、社交场合和人际交往或特定的对象来分别进行恐惧症亚型的诊断。

①场所恐惧症:患者主要表现为害怕到喧闹拥挤的场所（如火车站、商场、剧院、餐馆害怕乘坐公共交通工具，如拥挤的船舱、火车、飞机、地铁等；对某些特定场所的恐惧、害怕，如空旷的广场、公园、黑暗场所等）。有些患者可伴有惊恐发作。

②社交恐惧症:又叫社交焦虑障碍。患者主要表现为对社交场合和人际接触的过分担心、紧张和害怕，害怕别人审视或评价，伴随出现自主神经兴奋症状及回避行为。在临床上可以表现出两种亚型。一种是特定性社交恐惧症。患者可表现为对孤立的社交情形的恐惧。另外一种是广泛性社交恐惧症。患者对广泛性的社交情形恐惧、害怕。

③特定恐惧症:以前称单纯恐惧症。患者对某些情境、活动或客体的非理性恐惧，病人极力回避所恐惧的情境或客体。临床上常见的类型有:a.动物恐惧:表现为对动物或昆虫的恐惧；b.自然环境恐惧:如恐高处、黑暗、雷电、风、水等；c.血液-注射-损伤恐惧:对鲜血、外伤、打针、拔牙、手术的恐惧；d.幽闭恐惧:如电梯等密闭空间的恐惧；e.其他类型的恐惧:害怕窒息、呕吐或脏的地方，或尖锐锋利物品等。其中，害怕血液-注射-损伤类型的恐惧表现为血管舒张、心跳减慢，甚至晕厥，与其他类型的恐惧生理反应不同。

2.治疗恐惧症的治疗主要是心理治疗与药物治疗，两者可以分别单独使用或联合使用。在特定恐惧症的治疗中主要以CBT为主。场所恐惧症和社交恐惧症以CBT与药物联合治疗为主。

1）心理治疗在目前临床上常用的心理治疗中，具有循证证据支持的心理治疗方法是CBT。在CBT治疗中，主要包括疾病知识教育，认知重组、暴露或冲击疗法、系统脱敏、放松训练、社交技能训练等技术方法。在治疗中一般每周进行1次，连续治疗12～18次，往往至少需要持续3个月。目前的临床研究显示，CBT对于恐惧症具有明确的疗效，认知行为团体治疗对社交恐惧症效果更好。对于场所恐惧症和特定恐惧症应用暴露或冲击疗法效果肯定。在暴露治疗中可以是现实暴露或想象暴露，可以是冲击性暴露，也可以是逐级暴露。社交恐惧症除暴露、认知重组和放松训练等治疗外，往往联合使用社交技能训练，以改善患者的社交技能，消除社交焦虑。

2）药物治疗恐惧症的主要治疗药物包括抗焦虑药物、抗抑郁药物和β-受体阻断剂。严格意义上讲，这些药物并不能直接消除恐惧情绪，但可以减轻或消除患者恐惧时自主神经支配的躯体反应，降低警觉水平，从而发挥其治疗作用。

（1）抗焦虑药物:缓解恐惧症的焦虑症状疗效肯定，起效迅速，剂量调整方便。

（2）抗抑郁药物:三环类抗抑郁药物（TCAs)、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs)都可用于恐惧症的治疗，且具有肯定的疗效。

（3）β-受体拮抗剂:如普萘洛尔或阿替洛尔，具有缓解自主神经兴奋有关的躯体症状的作用。对于特定性社交恐惧症有效，特别是表演性焦虑效果更好，但对于广泛性社交恐惧、场所恐惧和特定恐惧无效。

恐惧症的药物治疗主张单一用药，起始剂量要小，治疗剂量与抑郁症的治疗剂量类似，对于回避行为的治疗剂量需要相对较大。目前临床上当恐惧症状消失后仍建议维持治疗1年。然后缓慢逐渐减药，直至停用。

（二）强迫障碍

强迫障碍:患者担心、害怕的对象是自己的强迫观念或行为，非客观现实中的客体或处境，同时具有强烈的控制意愿，明显的强迫观念或行为，但回避行为不明显。恐惧症的控制愿望并不强烈，回避行为突出。

（三）分离（转换)性障碍

分离（转换)性障碍既往称癔症，是指一种以分离症状和（或)转换症状为主要表现的精神障碍。分离症状主要表现为部分或全部丧失对自我身份的识别和对过去记忆部分或全部的丧失；而转换症状则主要表现为将遭遇到无法解决的问题或冲突时所产生的不快情绪无意识地转换为各种躯体症状。分离（转换)性障碍的产生有不良人格作为基础，同时往往受到心理社会因素的影响，病程多迁延。常见于青春期和更年期，女性多于男性。

1.诊断分离（转换)性障碍确诊必须存在以下各点。

（1）有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确的联系（即使患者否认这一点）。

（2）不存在可以解释症状的躯体障碍的证据。

（3）具有分离（转换)性障碍中各种障碍的临床特征。

1）分离性障碍的共同特点是部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现，症状可具有发作性。起病前心理因素常很明显，疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情、得到支持和补偿，但患者本人可能否认。反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。

2）分离症状包括:①分离性遗忘主要表现为突然出现的不能回忆自己重要的事情（如姓名、职业、家庭等），遗忘可以是部分性和选择性，一般都是围绕创伤性事件。②分离性漫游表现为患者突然从家中或工作场所出走，到外地旅行，旅行地点可能是以往熟悉或有情感意义的地方。患者意识范围缩小，但日常的基本生活（如饮食起居)能力和简单的社交接触（如购票、乘车、问路等)依然保持；历时可为几十分钟到几天；清醒之后对病中经过不能完全回忆。③分离性木僵患者出现精神活动的全面抑制，表现为在相当长时间维持固定的姿势，完全或几乎没有言语及自发的有目的运动，检查找不到躯体疾病的证据，一般数十分钟即可自行醒转。④出神与附体表现为暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识，对过程有全部或部分遗忘。处于出神状态的人，如果其身份为神灵、鬼、他人或已死去的人所替代，声称自己是某神或已死去的某人在说话，则称为附体状态。

3）转换性障碍主要为运动和感觉功能障碍，体格检查、神经系统检查和实验室检查都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征。症状在被观察时常常加重，患者对症状的焦虑增加时，症状也趋于加重。常见类型有：①分离运动障碍:可表现为动作减少、增多和异常运动。肢体瘫痪可表现为单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓。肢体震颤、抽动和肌阵挛。起立不能、步行不能。缄默症、失音症。其中有的患者表现为突然出现类似癫痫强直-阵挛发作或阵挛发作或完全不规则的抽搐。与癫痫发作不同之处在于患者没有明显的意识丧失、没有口唇舌的咬伤、没有严重的跌伤或在癫痫强直-阵挛发作中所常见的大、小便失禁等情况。②分离感觉障碍:表现出躯体感觉缺失、过敏或异常，或特殊感觉障碍。如耳聋、失明或躯体部分或全部浅感觉的丧失等。与运动障碍相似的情况是不能发现患者相应器官或中枢神经系统有与上述功能障碍相一致的病理损害。

4)特殊表现形式:①多重人格障碍:主要表现为患者存在两种或更多种完全不同的身份状态；②Ganser综合征:患者轻度意识模糊，对提问可以理解，但经常给予近似的回答，如2+2=3、牛有五条腿等；③情感暴发:表现为哭啼、叫喊、在地上打滚、捶胸顿足、撕衣毁物、扯头发或以头撞墙，其言语行为有尽情发泄内心情绪的特点；④童样痴呆:继精神创伤之后突然表现为儿童的幼稚语言、表情和动作，病人以幼儿自居，把周围人称呼为“叔叔”“阿姨”；⑤癔症性精神病:在受到严重的精神创伤之后突然起病，主要表现为明显的行为紊乱、苦笑无常、短暂的幻觉、妄想和思维障碍，以及人格解体等。

2.治疗分离（转换)性障碍的治疗以心理治疗为主，药物对症治疗为辅。

1）心理治疗大多数的分离（转换)性障碍患者多会自然缓解或经过行为治疗、暗示、环境支持缓解。早期充分治疗对防止症状反复发作和疾病的慢性化十分重要。在具体操作中，临床医生倾向于选择他们熟悉方法，电刺激、物理疗法、催眠和其他暗示性技术、消除症状的认知治疗、行为治疗、家庭治疗、长程的内省式心理治疗均有效。

催眠治疗可能有效，有时静注异戊巴比妥或口服劳拉西泮对催眠有帮助，催眠有助于恢复失去的记忆，重新获得有关身份的资料，帮助患者回忆分离的内容。

2）药物治疗对于分离（转换)性障碍患者，特别是对于躯体障碍的患者的药物治疗主要是强调对症治疗。以患者的实际情况，选择抗焦虑、抗抑郁药物或镇静、催眠药物以处理患者所存在的相应问题。对于伴有精神病性症状或兴奋躁动的患者可给予抗精神病药物治疗，或给予安定10～20mg静脉缓慢注射，大部分患者入睡醒转后上述症状消失。若伴有抑郁、焦虑时可给予相应的抗抑郁药和抗焦虑药治疗。同时，可以借助于药物进行暗示治疗。

3）物理治疗采用理疗、针刺、按摩等方法对于耳聋、失明、肢体瘫痪等功能障碍患者既有帮助恢复功能的作用，同时也有暗示的效果。

（四）躯体形式障碍

躯体形式障碍是一类非精神病性精神障碍的总称，主要特征是患者有一种持久地担心或相信各种躯体症状的先占观念。

躯体形式障碍分为：①躯体化障碍。②未分化躯体形式障碍。③疑病症。④躯体形式自主神经紊乱。⑤持续性躯体形式疼痛障碍。⑥其他或待分类躯体形式障碍。

1.诊断对躯体症状过分担心或对身体健康过分关心，不是妄想；患者反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性；患者的生活、工作、学习和社交活动等社会功能受到影响；符合上述特点至少持续三个月，可以考虑该障碍的诊断。

2.治疗多采用心理治疗和药物治疗等综合治疗。CBT对躯体形式障碍有确切疗效，可采用SSRIs类抗抑郁药物，患者有焦虑症状时，可短期采用苯二氮卓（艹）类药物。

【进阶攻略】

焦虑症和强迫障碍的临床表现容易出试题，多为A1型题，偶尔考核。

【易错易混淆辨析】

分离性障碍的共同特点是部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感暴发。患者可以有遗忘、漫游、人格改变等表现，症状可具有发作性。起病前心理因素常很明显，疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑的情绪、获取别人的注意和同情、或得到支持和补偿，但患者本人可能否认。反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.焦虑症不应出现

A.担心

B.紧张

C.恐惧

D.幻听

E.自主神经系统症状

2.主要用于焦虑症治疗的药物

A.奋乃静

B.碳酸锂

C.地西泮