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内科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第5期

2020-12-31 11:32 医学教育网
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问题索引:

一、【问题】腹泻的常见病因。

二、【问题】腹泻的发生机制。

三、【问题】腹泻的临床表现。

四、【问题】腹泻的诊断方法及步骤。

五、【问题】呕血的常见病因及出血部位。

六、【问题】呕血不同出血量的病理生理改变及临床表现。

七、【问题】呕血的伴随症状、体征及临床意义。

具体解答:

一、【问题】腹泻的常见病因。

【解答】

1.肠道感染性疾病 如细菌、阿米巴、血吸虫、真菌、病毒等。

2.肠道肿瘤 如来源于上皮或间质的良、恶性肿瘤。

3.小肠吸收不良 原发性、继发性。

4.非感染性肠道炎症 有炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性胃肠炎。

5.功能性腹泻 如肠易激综合征、甲状腺功能亢进症。

6.药物源性腹泻 应用泻药、部分抗生素、降压药等。

二、【问题】腹泻的发生机制。

【解答】

从病理生理角度可归纳为下列几个方面:

1.分泌性腹泻 系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。如霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻。肠道非感染或感染性炎症,如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核、放射性肠炎以及肿瘤溃烂等均可使炎性渗出物增多而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、血管活性肠肽(VIP)瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。

2.渗出性腹泻 肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻,如炎症性肠病、感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

3.渗透性腹泻 由肠内容物渗透压增高,阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起,如乳糖酶缺乏,乳糖不能水解即形成肠内高渗。服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。

4.动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短,未被充分吸收所致的腹泻,如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。

5.吸收不良性腹泻 由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起,如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、热带口炎性腹泻、成人乳糜泻及消化酶分泌减少如慢性胰腺炎引起的腹泻等。

腹泻病例不是单一机制致病,可涉及多种原因,仅以其中之一机制占优势。

三、【问题】腹泻的临床表现。

【解答】

1.起病及病程 急性腹泻起病急骤,病程较短,多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢,病程较长,多见慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。

2.腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻常有不洁饮食史,于进食后24小时内发病,每天排便数次甚至数十次,多呈糊状或水样便,少数为脓血便。慢性腹泻为每天排便次数增多,可为稀便,或带黏液、脓血,见慢性细菌性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无异常发现者常见于肠易激综合征。

3.腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻,疼痛常在脐周,便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹,便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。

四、【问题】腹泻的诊断方法及步骤。

【解答】

(一)病史及临床表现

1.一般资料 年龄、性别、籍贯、职业等一般资料。注意询问接触史、服药史、过敏史、饮食习惯、家庭史、旅行情况、腹部手术和放射治疗史、性活动史。

2.起病及病程 起病急伴发热可能是肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。

3.排便情况、粪便外观与腹痛性质 直肠病变示便急、频繁伴里急后重,粪便量少混脓血;小肠病变腹泻次数少、粪便量大,脐周痛伴肠鸣音亢进;肠结核腹泻与便秘交替;每日大便量>5L,呈米汤样,应考虑霍乱或内分泌肿瘤。

4.伴随症状 肠易激综合征常伴情绪改变、头晕、失眠等;腹泻伴严重消化性溃疡应考虑除外 Zollinger-Ellison 综合征。

5.体征

(1)腹部:腹块、压痛、肠鸣音、肛门指检。

(2)全身状况:生命体征、营养状况、贫血、淋巴结等。

(3)皮肤:黄疸、潮红、白斑、出血等。

(4)突眼征、口炎。

(5)其他系统体征。

(二)实验室检查

1.粪便检査 外观、隐血、镜检、粪脂定性定量、涂片染色或便培养、粪便电解质、渗透压、血浆-粪便溶质差、粪便pH。

2.血液 血红蛋白、白细胞计数及分类、血电解质。

3.小肠吸收功能

(1)粪脂测定:大便苏丹染色、脂肪平衡实验。

(2)D-木糖吸收试验。

(3)Schilling 试验。

(4)胰功能试验。

(5)呼气试验:包括氢呼气及14C-甘氨酸呼气试验。

(6)乳糖耐受试验:给50g乳糖后测2小时后血糖,乳糖酶缺乏者血糖升高值低于1.1mmol/L(20mg/dl)。

4.血浆激素和介质测定 包括血管活性肠肽、促胰液素、5-羟色胺、P物质、组胺、前列腺素、降钙素、甲状腺素。

5.腹部B超

6.X线检査 可选择腹部平片、X线钡餐、钡灌肠,观察胃肠黏膜形态、吸收及运动状态等。

7.内镜检査 可观察黏膜情况,可通过活检或肠腔液体采集、培养明确病变。小肠镜可观察十二指肠及空肠近端病变并可做活检。空肠液做需氧菌及厌氧菌培养、细胞计数,当空肠液cfu(细菌集落单位)大于105/ml时可诊断小肠细菌过度生长。

五、【问题】呕血的常见病因及出血部位。

【解答】

1.消化系统疾病

(1)食管疾病:反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤等。

(2)胃及十二指肠疾病:消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger-Ellison 综合征)、横径动脉综合征(Dieulafoy病)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃扭转、 憩室炎、结核、Crohn病等。

(3)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。

2.上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。急、慢性胰腺炎;胰腺癌并脓肿破溃;主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等。

3.全身性疾病

(1)血液系统疾病:血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。

(2)感染性疾病:流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、急性重型肝炎、败血症等。

(3)结缔组织病:系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。

(4)其他:尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。

呕血以消化性溃疡最为常见,其次为食管或胃底静脉曲张破裂,再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。

六、【问题】呕血不同出血量的病理生理改变及临床表现。

【解答】

1.失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容量的10%以下时无明显表现;出血量占循环血容量的10%~20%时,有头晕、无力等症状;出血量达循环血容量的20%以上时,有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状;出血量在循环血容量的30%以上,有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。

2.血液学改变 早期无明显改变,出血3~4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。患者可有白细胞轻度上升、一过性氮质血症。

3.体温 有轻度升高,一般不超过37.5℃。

4.呕血与黑便 呕血前常有上腹部不适和恶心,随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少、血液在胃内停留时间的久暂以及出血部位不同而异。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血液呈鲜红色或暗红色,常混凝血块;当出血量较少或在胃内停留时间长,呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时部分血液经肠道排出体外,可形成黑便(melena)。

七、【问题】呕血的伴随症状、体征及临床意义。

【解答】1.上腹痛 中青年人,反复发作的周期性和节律性上腹痛,多为消化性溃疡。如老年人出现无规律上腹痛伴食欲缺乏和消瘦者,应考虑胃癌可能。

2.肝脾肿大 腹腔积液肝脾肿大伴腹腔积液形成,提示肝硬化可能,应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。肝脏明显肿大,质地坚硬并伴结节不平,AFP升高者应考虑肝癌。

3.黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者,应怀疑胆系出血;如同时发现皮肤黏膜有出血倾向者,见于感染性疾病,如败血症或钩端螺旋体病。

4.皮肤黏膜出血 常与血液病及凝血功能障碍有关。

5.相关病史 近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的患者出现呕血应考虑急性胃黏膜病变。剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门黏膜撕裂综合征。

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