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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2022年第10期

2021-07-23 11:12 医学教育网
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问题索引:

一、【问题】原发性高血压诊断和分级。

二、【问题】高血压分层表。

三、【问题】原发性高血压治疗与预防。

四、【问题】高血压急症的临床表现和处理。

具体解答:

一、【问题】原发性高血压诊断和分级。

【解答】

(一)诊断

主要根据诊所测量的血压值,采用经核准的水银柱或电子血压计,测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。如果左、右上臂血压相差较大,要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变。必要时,如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位(1秒和5秒后)血压。是否血压升高,不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定,需要一段时间的随访,观察血压变化和总体水平。

(二)分级

分级

【医学教育网原创】

二、【问题】高血压分层表。

高血压分层表

【解答】

三、【问题】原发性高血压治疗与预防

【解答】

(一)治疗

1.治疗原则

(1)治疗性生活方式干预:①减轻体重;②减少钠盐摄入;③补充钾盐;④减少脂肪摄入;⑤戒烟限酒;⑥增加运动;⑦减轻精神压力,保持心态平衡;⑧必要时补充叶酸制剂。

(2)降压药物治疗对象:①高血压2级或以上患者(≥160/100mmHg);②高血压合并糖尿病,或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症者;③凡血压持续升高,改善生活行为后血压仍未获得有效控制者。从心血管危险分层角度,高危和极高危者必须使用降压药物强化治疗。

(3)血压控制目标值:目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压者,血压控制目标值<130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压(SBP)为140~150mmHg,舒张压(DBP)<90mmHg但不低于65~70mmHg。

(4)多重心血管危险因素协同控制:降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外,还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。

2.降压药物治疗

(1)降压药物应用基本原则:①小剂量;②优先选择长效制剂;③联合用药;④个体化。

(2)降压药物种类及作用特点

1)利尿剂:有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。

2)β受体拮抗剂:有选择性(β1)、非选择性(β1与β2)和兼有α受体阻断三类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。

3)钙通道阻滞剂:分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,前者以硝苯地平为代表,后者有维拉帕米帕米和地尔硫䓬。

4)血管紧张素转换酶抑制剂:根据化学结构分为巯基、羧基和磷酸基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。

5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。

(3)降压治疗方案:比较合理的两种降压药联合治疗方案是:利尿剂与β阻滞剂;利尿剂与ACEI或ARB;二氢吡啶类钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂;钙通道阻滞剂与利尿剂或ACEI或 ARB。三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。对于有并发症或合并症患者,降压药和治疗方案选择应该个体化。

(二)预防

1.控制热量摄入、加强体育锻炼、减轻体重。

2.低盐、低脂、补充适量蛋白质(食盐每日不超过5g),多吃蔬菜和水果,摄入足量的钾、钙、镁。

3.控制饮酒、戒烟。

4.减轻精神压力和抑郁,保持健康心理状态。【医学教育网原创】

四、【问题】高血压急症的临床表现和处理。

(一)临床表现

高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压>130mmHg和/或收缩压>200mmHg,伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。高血压急症可以发生在高血压患者,表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视物模糊等症状,血压以收缩压显著升高为主,也可伴有舒张压升高。发作时间短暂,控制血压后病情很快好转,但易复发。

(二)处理

1.治疗原则

(1)及时降低血压:选择适宜有效降压药物,静脉滴注给药,同时监测血压。

(2)控制性降压:即开始的24小时内将血压降低20%~25%,48小时内血压不低于160/100mmHg。

(3)合理选择降压药:要求起效迅速,短时间内达到最大作用;作用持续时间短,停药后作用消失较快;不良反应较小。另外,最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量。

(4)避免使用的药物:利血平肌内注射的降压作用起效较慢,短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应,发生严重低血压,引起明显嗜睡反应。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药,除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重。

2.降压药选择与应用

(1)硝普钠:能同时直接扩张动脉和静脉,降低前、后负荷。开始时以10μg/min静滴,一般临床常用最大剂量为200μg/min。

(2)硝酸甘油:扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。开始时以每分钟5~lOμg/min 速率静滴,然后每5~10分钟增加滴注速率至100~200μg/min。

(3)尼卡地平:开始时从0.5μg/(kg • min)静脉滴注,逐步增加剂量到10μg/(kg • min)。

(4)拉贝洛尔:开始时缓慢静脉注射20~lOOmg,以0.5~2mg/min速率静脉滴注,总剂量不超过300mg。【医学教育网原创】

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2022年第10期

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