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内科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第8期

2021-01-20 09:22 医学教育网
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问题索引:

一、【问题】肝大的概念、常见病因和发生机制。

二、【问题】肝大的诊断方法。

三、【问题】肝大常见疾病的鉴别诊断。

四、【问题】正常淋巴结。

五、【问题】引起淋巴结肿大的常见原因。

六、【问题】肿大淋巴结的临床意义。

具体解答:

一、【问题】肝大的概念、常见病因和发生机制。

【解答】

(一)概念

正常人叩诊时肝脏上界在右锁骨中线第5至第6肋间隙,而其下缘在肋下通常不能触及(腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋下触及,但在1~2cm内)。在剑突下,肝下缘一般在3cm以内,不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。若超过上述标准则称为肝大。

(二)常见病因和发生机制

1.感染 病毒、立克次体、细菌、真菌、寄生虫等可引起肝大,以肝炎病毒感染、肝脓肿最常见。主要与感染引起的肝充血、水肿、炎性细胞浸润有关。

2.肝硬化 早期有肝大,失代偿期肝脏可大可小。

3.中毒性或药物性肝炎 多种化学物质及药物可导致肝大,肝大为毒物或药物直接损害或干扰代谢过程引起肝损伤所致。

4.淤血性肝大 见于右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、下腔静脉或肝静脉阻塞等。

5.肿瘤与肝囊肿 常见原发或继发性肝癌、肝囊肿,肝脏可因肿瘤细胞生长、肝囊性扩张而肿大。

二、【问题】肝大的诊断方法。

【解答】

(一)病史采集

1.有无输血史、病毒肝炎接触史,有无长期饮酒及服用损肝药物病史,有无生活于血吸虫病、棘球蚴病、疟疾、黑热病疫区史,有无生食鱼蟹。

2.有无阿米巴病、钩端螺旋体病、结核病病史及慢性心衰病史。

3.有无发热、乏力、皮肤黏膜黄染及出血、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹泻、便血、肝区疼痛及神经系统症状等。有发热病人提示感染,病毒性肝炎为低热;细菌性感染为高热,伴寒战;肝结核为长期低热。有黄疸见溶血性、肝细胞性或胆汁淤积性黄疸。

4.有无近期体重明显下降或上升,饮食,尿液性状及尿量,粪便的颜色等。

(二)体格检查

1.一般情况及淋巴结检查 体温,皮肤及黏膜有无苍白、黄染、出血征、蜘蛛痣、肝掌,淋巴结有无肿大。

2.胸部及心肺检查 有无肺气肿、胸腔积液等体征。

3.腹部查体 肝脏大小、质地、表面和边缘状态、压痛、叩痛、搏动、震颤及有无肝区摩擦感。肝触痛及叩痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化脓性胆管炎时明显;肝脓肿时有明确的局限性压痛;肝海绵状血管瘤时可听到血管杂音。有无腹壁静脉曲张、脾大、腹腔积液等。

(三)辅助检查

1.血液学检测 红细胞和血红蛋白测定,白细胞计数和分类,网织红细胞,血小板等。

2.肝功能检测 包括转氨酶、血清总蛋白、白蛋白、胆红素代谢、出血和止血指标、血脂、Ⅱ型胶原氨基末端肽。对药物性肝损害、病毒性肝炎及肝浸润性损害的诊断与鉴别诊断意义更大。

3.病毒性肝炎标志物检测 甲肝抗原、抗体和RNA测定;乙肝抗原抗体及HBV-DNA 测定;丙型肝炎病毒抗体和HCV-RNA测定,戊型肝炎病毒标志物测定等。

4.免疫学检查 IgG升高见自身免疫性肝病、淋巴瘤等;ANA阳性见自身免疫性肝病等;AMA抗体阳性见原发性胆汁性肝硬化患者。

5.肿瘤标志物检测 AFP升高,>300μg/L见原发性肝癌,CEA升高见结肠癌。

6.腹部B超 对诊断肝囊肿、肝脓肿及胆道系统疾病的诊断价值高。

7.腹部CT 可显示肝癌病变范围、大小、部位以及有无门静脉癌栓等。增强扫描有助于肝癌及肝血管瘤等病变的诊断。

8.肝穿刺活检 适用于原因不明的肝大。

9.内镜检查、心电图、超声心动图、骨髓细胞学检查选择进行。

三、【问题】肝大常见疾病的鉴别诊断。

【解答】

肝大常见疾病的鉴别诊断

四、【问题】正常淋巴结。

【解答】

淋巴结分布于全身,包括浅表淋巴结和深部淋巴结,一般体检只能发现浅表淋巴结,而深部淋巴结(包括纵隔、肺门和腹部内肿大淋巴结)只能通过X线片、B超和CT检查等发现。正常人除在颌下、腹股沟可触及1~2个质软、光滑、无压痛、可活动的小淋巴结外,一般各部位均无明显肿大淋巴结。如果在浅表淋巴结区域能触及直径>lcm的淋巴结,且常可多个肿大,或内部发现淋巴结,均为淋巴结肿大。

五、【问题】引起淋巴结肿大的常见原因。

【解答】

(一)良性淋巴结肿大

1.各种感染

(1)细菌性感染:如结核分枝杆菌及其他细菌感染等。

(2)病毒感染:如带状疱疹、传染性单核细胞增多症和艾滋病等。

(3)其他感染:①原虫性感染,如弓形虫病等;②沙眼衣原体感染,如性病性淋巴肉芽肿;③梅毒螺旋体感染,如二期梅毒。

2.免疫反应

(1)异种蛋白反应:如血清病。

(2)药物过敏:如苯妥英钠和乙内酰脲等有关药物引起的淋巴结病。

(3)自身免疫病:如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。

3.其他 如组织细胞性坏死性淋巴结炎、嗜酸性粒细胞淋巴肉芽肿等。

(二)恶性淋巴结肿大

1.恶性淋巴瘤 包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。

2.淋巴细胞性白血病 包括急性和慢性。

3.单克隆免疫球蛋白病 如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症等。

4.恶性组织细胞病。

5.各种恶性肿瘤淋巴结转移 如胃癌转移到左锁骨上淋巴结,肺癌转移到右锁骨上淋巴结等。

(三)介于良恶性之间的淋巴结肿大 见于血管滤泡性淋巴结增生症(又称Castleman 病)等。

六、【问题】肿大淋巴结的临床意义。

【解答】

(一)局部淋巴结肿大 当局部淋巴结肿大时,除去可能为全身淋巴结肿大的早期表现外,应有其所收集淋巴液的区域外伤、感染或肿瘤性疾患的表现。

(二)全身淋巴结肿大

1.良性反应性淋巴结肿大 多有明确的发病原因,会出现原发病的表现。淋巴结病理显示非特异性增生,淋巴结基本结构存在,未被破坏,临床呈良性经过,随着病因去除,在一定时间内可以完全恢复。

2.恶性肿瘤性淋巴肿大 多无明确的发病原因,淋巴结呈进行性无痛性肿大,内部淋巴结明显肿大时,可有局部受压表现。典型淋巴结病理显示正常结构被破坏,临床呈恶性经过,预后很差。

3.介于良恶性之间的淋巴结肿大 临床易误诊为恶性。但部分最终可转变为恶性。

[医学一组-曹梦姣]《内科主治医师》答疑周刊(2021年第8期)

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