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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第12期

2021-02-17 09:55 医学教育网
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问题索引:

一、【问题】简述房性期前收缩。

二、【问题】简述房性心动过速。

三、【问题】简述心房扑动。

四、【问题】简述心房颤动。

具体解答:

一、【问题】简述房性期前收缩。

【解答】

1.病因 各种器质性心脏病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常见的病因。部分患者见于心脏正常者。也可出现未下传的房性期前收缩。

2.心电图检查 房性期前收缩的P波提前发生,与窦性P波形态不同。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常,其后代偿间歇不完全。较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群,称为室内差异性传导。

3.治疗 通常无需治疗。有明显症状或触发室上性心动过速时,应给予治疗。劝导患者戒烟、戒酒与咖啡。治疗药物包括普罗帕酮、β受体拮抗剂。

二、【问题】简述房性心动过速。

【解答】

1.病因 心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。心外科手术或射频消融术后的手术瘢痕也可引起房性心动过速。

2.临床表现 表现心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状,合并器质性心脏病的患者甚至可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。当房室传导比例发生变动时,听诊心律不恒定,第一心音强度变化。颈静脉见到a波数目超过听诊心搏次数。

3.心电图 表现:①心房率通常为150~200次/分;②P波形态与窦性者不同,在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立;③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞,呈现2:1房室传导者亦属常见,但心动过速不受影响;④P波之间的等电线仍存在(与心房扑动时等电线消失不同);⑤刺激迷走神经不能终止心动过速,仅加重房室传导阻滞;⑥发作开始时心率逐渐加速。

4.治疗 房性心动过速合并房室传导阻滞时,无需紧急处理。假如心室率达140次/min以上、由洋地黄中毒所致,或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象,应进行紧急治疗。包括病因治疗,控制心室率和转复窦性心律。

三、【问题】简述心房扑动。

【解答】

1.病因 包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣或三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

2.临床表现 症状与房扑的心室率相关,心室率不快可无症状;房扑伴极快心室率,可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。房扑可恢复窦性心律或进展为心房颤动,亦可持续数月或数年。也可产生心房血栓,进而引起体循环栓塞。体检见快速的颈静脉扑动。当房室传导比例发生变动时,第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。

3.心电图检查 特征为:①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波,扑动波之间的等电线消失,在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250~300次/分。②心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分,未经药物治疗时,心室率通常为150次/min(2:1房室传导)。③QRS波形多正常,但当出现室内传导阻滞时,QRS波可增宽。

4.治疗

(1)药物治疗:减慢心室率药物有:钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫䓬;洋地黄制剂,若单独应用洋地黄未能奏效,联合应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

(2)非药物治疗:直流电复律是终止房扑最有效方法。食道调搏也是转复房扑的有效方法。对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑,应选用射频消融治疗。

(3)抗凝治疗:持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高,应给予抗凝治疗。

四、【问题】简述心房颤动。

【解答】

1.病因 常见于正常人在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。常发生于原有心血管疾病者,常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。房颤发生在无心脏病变的中青年,称为孤立性房颤。老年房颤部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。

2.临床表现 症状与心室率的快慢有关。慢心室率的房颤,除感活动能力下降外可无其他症状,快心室率的房颤可感心悸、胸闷、气短、活动受限。心室率>150次/min时,可诱发心绞痛、心力衰竭。房颤患者有较高的体循环栓塞发生危险(发生脑栓塞的几率比无房颤者高 6~7倍),尤以二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤者最高。体检特点:第一心音强弱不等、心室律绝对不整、脉搏短绌。

3.心电图检查 ①P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为f波;频率350~600次/min;②心室率极不规则,房颤未接受药物治疗、房室传导正常者,心室率通常在100~160次/min,药物(儿茶酚胺类等)、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期,使心室率加速;③QRS波群形态通常正常,当心室率过快,发生室内差异性传导,QRS波群增宽变形。

4.心房颤动的分类

(1)阵发性房颤:可以自行终止的房颤。

(2)持续性房颤:不能自行终止,但经人为干预可以终止的房颤。

(3)永久性房颤:采取任何措施都不能终止的房颤。

5.治疗 应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素,作出相应处理。

(1)抗凝治疗:房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者,需应用华法林抗凝。对非瓣膜病患者,需使用CHADS2评分法进行危险分层。评分≥2分者,应接受华法林抗凝治疗。评分=1分者,可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片(100~300mg/d)治疗。

(2)转复并维持窦性心律:包括药物转复、电转复及导管消融治疗。药物复律无效时,可改用电复律。

(3)控制心室率:持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防,预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异,并且简便易行,尤其适合老年患者。药物可选用β受体拮抗剂、钙通道阻断剂或地高辛。

《心血管内科主治医师》答疑周刊(2021年第12期) .doc

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