2022年内科主治必学内容
内科主治社区
APP下载

扫一扫,立即下载

医学教育网APP下载
微 信
医学教育网微信公号

官方微信med66_weisheng

搜索|
您的位置:医学教育网 > 内科主治医师考试 > 答疑周刊

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第16期

2021-03-19 14:25 医学教育网
|

热点信息推荐

2022年考试趋势分析> 4大科目考点难度&学习计划热点关注 考试相关政策解读>

问题索引:

一、【问题】简述稳定型心绞痛的鉴别诊断。

二、【问题】简述稳定型心绞痛的治疗。

三、【问题】简述非ST段抬高型急性冠脉综合征的发病机制和临床表现。

四、【问题】简述非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗。

具体解答:

一、【问题】简述稳定型心绞痛的鉴别诊断。

【解答】

鉴别诊断

1.急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿,性质更剧烈,持续时间更长。有典型心肌梗死心电图表现,伴有动态演变,心肌坏死标记物明显增高。

2.其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等,可据原发病鉴别。

3.肋间神经痛 疼痛常累及1~2个肋间,为持续性刺痛或灼痛,随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧,沿神经处压痛。

4.心脏神经症 多见更年期女性,发生于劳力后,为左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛,疼痛部位常变动。

5.不典型疼痛 还需与食管病变、肠病、消化性溃疡、胆管及胆囊病变、颈椎病、带状疱疹等鉴别。

二、【问题】简述稳定型心绞痛的治疗。

【解答】

治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧,同时预防心肌梗死和死亡。

(一)发作时的治疗

1.休息 发作时立刻休息,症状即可逐渐消失。

2.药物治疗 较重的发作,可使用作用较快的硝酸酯制剂。

(1)硝酸甘油:可用0.3~0.6mg,置于舌下含化,迅速为唾液所溶解而吸收,1~2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失。

(2)硝酸异山梨酯:可用5~10mg,舌下含化,2~5分钟见效,作用维持2~3小时。还有供喷雾吸入用的制剂。

在应用上述药物的同时,可考虑用镇静药。

(二)缓解期的治疗

1.生活方式的调整 宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食,戒烟限酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动。

2.药物治疗 改善缺血、减轻症状的药物。

(1)β受体阻滞剂:阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用,减慢心率、降低血压,减低心肌收缩力和氧耗量,还减低运动时血流动力的反应,使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少;使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小,从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。使用本药要注意:①本药与硝酸酯类合用有协同作用;②停用本药时应逐步减量,如突然停用有诱发心肌梗死的可能;③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。

(2)硝酸酯制剂:为内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌需氧和改善心肌灌注,从而减低心绞痛发作的频率和程度,增加运动耐量。

(3)钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩,减少心肌氧耗;扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷;改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。

(4)曲美他嗪:通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢,改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。

预防心肌梗死,改善预后的药物有:

(1)阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用,所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。

(2)氯吡格雷:通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物,有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治疗。

(3)β受体阻滞剂:长期服用可显著降低死亡等心血管事件。

(4)他汀类药物:有效降低TC、LDL-C,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。

(5)ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。

3.血管重建治疗

(1)经皮冠状动脉介入治疗:随着技术的进步,介入治疗效果不断提高,不仅可以改善生活质量,而且可以明显降低高危患者的心肌梗死的发生率和死亡率。

(2)冠状动脉旁路移植术。

(3)心脏康复:运动锻炼疗法,谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成,提高体力活动的耐受量而改善症状。

三、【问题】简述非ST段抬高型急性冠脉综合征的发病机制和临床表现。

【解答】

(一)发病机制 由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变所致,如斑块内出血、斑块纤维帽破裂或斑块糜烂等不稳定的斑块基础上,有血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩及微血管栓塞导致的心肌供氧的减少和缺血加重。

(二)临床表现 UA可表现为静息型心绞痛、初发型心绞痛和劳力恶化型心绞痛。

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,具有以下特点之一:

1.原为稳定型心绞痛,在1个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物缓解作用减弱。

2.1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发。

3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。此外,由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。大多数胸痛发作时有一过性ST段(抬高或压低)T波(低平或倒置)改变。心电图的改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。

四、【问题】简述非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗。

【解答】

治疗主要有两个目的:即刻缓解缺血和预防严重的不良后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。

一般处理:卧床休息,床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入,维持血氧饱和度达到90%以上,烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5〜10mg,皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物,无论血脂是否增高均应及早使用他汀类 药物。

药物治疗

1.抗心肌缺血药物

(1)硝酸酯类药:含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状,一般建议每隔5分钟一次,共用3次。

(2)β受体阻滞剂:无低血压等禁忌证者,应及早开始用β受体阻滞剂,口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下,如伴血压明显升高,心率增快者可静脉应用,停药后20分钟内作用消失。

(3)非二氢吡啶类钙拮抗剂:治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服,停用这些药时宜逐渐减量然后停服,以免诱发冠状动脉痉挛。

2.抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脉综合征中的重要治疗措施,其目的在于防止血栓形成。联合治疗推荐12个月。

3.抗凝治疗 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。常用低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、比伐芦定。

4.调脂治疗 无论基线血脂水平如何,UA/NSTEMI患者应尽早(24小时内)开始使用他汀类药物。

5.ACEI或ARB 长期应用能降低心血管事件发生率,应该在第一个24小时内给予口服 ACEI,不能耐受ACEI者可用ARB替代。

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第16期(word版下载)

〖医学教育网版权所有,转载务必注明出处,违者将追究法律责任〗

卫生资格考试公众号

编辑推荐
    • 免费试听
    • 免费直播
    王逸 内科主治医师 免费试听
    内科主治21年复盘&22年考点预测

    主讲:俞庆东 已结束

    详情
    免费资料
    2022年内科 备考资料包
    高频考点
    精选习题
    精选课程
    备考技巧
    立即领取 立即领取
    回到顶部
    折叠