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内科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第19期

2021-04-09 16:24 医学教育网
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问题索引:

一、【问题】腹部触诊。

二、【问题】脊柱的检查。

三、【问题】四肢与关节的检查。

具体解答:

一、【问题】腹部触诊。

【解答】

(一)注意事项 医生于病人右侧。患者取平卧位,双下肢屈曲,使腹肌放松后进行触诊。可取右侧卧位触诊脾脏;取直立位,上身稍前倾来触诊肾脏。触诊时,检查者应以整个手掌平放在病人腹部,手应温暖,动作要轻。手过凉或用力过大过猛,可造成腹肌紧张,使触诊检查不能顺利进行。触诊应从正常部位开始,最后检查病变部位,检查压痛及反跳痛要放在最后进行。触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。检查时要注意病人的表情,尤其是检查压痛、反跳痛等。

(二)触诊方法

1.浅部触诊法 将手指掌面及手掌平放于病人腹壁上,用轻微的压力在腹壁上进行触摸,以检查腹肌紧张度、压痛及浅表肿物。

2.深部触诊法

(1)深压触诊法:用一个或两三个垂直于腹壁上的手指指端,逐渐地并用力地加压于极为局限的地方,应用于确定深部痛点。

(2)深部滑动触诊法:在被触及脏器或肿块上作上下、左右活动触摸,以探知脏器或肿块的形态和大小。

(3)双手触诊法:通常用于肾脏、肝脏、脾脏及腹腔内肿物的触诊。

(4)冲击触诊法:腹腔内有大量积液时,触诊肿大的肝、脾或腹内较大的肿物需用冲击触诊法。

(5)钩指触诊:多用于肝、脾触诊。

(三)触诊内容

1.腹壁紧张度

(1)紧张度增加

1)全腹:腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹腔积液者触诊可张力增加。板状腹见急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎。揉面感或柔韧感多见结核性腹膜炎,此征亦可见于癌性腹膜炎。

2)局部紧张度增加:常因其下的脏器炎症波及邻近腹膜而引起。

(2)紧张度减低

1)全腹紧张度减低:见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹腔积液后、身体瘦弱的老年人或经产妇。

2)局部紧张度减低:较少见,常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。

2.压痛及反跳痛 当腹膜炎性刺激、脏器炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁病变等可引起压痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。

3.脏器触诊

(1)肝脏触诊

1)单手触诊:右手四指并拢,掌握关节伸直,与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝脏下方,随患者呼气时,手指压向腹壁深部,吸气时,手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘,如此反复进行,手指逐渐向肋缘移动,直到触到肝缘或肋缘位置。需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘,并测量其与肋缘或剑突根部的距离。触到肝脏时应注意描述大小、质地、边缘和表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。

2)双手触诊:右手位置同单手法,左手放在患者右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁,并限制右下胸扩张。

3)钩指触诊:适用于儿童和腹壁薄软者。

(2)脾脏触诊:正常脾脏不能触及。

1)触诊方法:脾脏明显肿大且位置比较表浅时可用单手触诊,如果肿大脾脏位置较深,应用双手触诊。患者仰卧,两腿稍屈曲,医师左手绕过腹前方,手掌置于其左胸下部第9〜11肋处,试图将脾脏向前托起,限制胸廓活动,右手掌平放于脐部,与肋缘大致呈垂直方向,自脐水平开始配合呼吸迎触脾脏,直到触到脾脏或左肋缘为止。脾脏轻度肿大,患者右侧卧位触诊,双下肢屈曲。

2)脾脏肿大测量方法:见第一篇内科学基础知识第一章第十八节。

3)脾肿大的分度:见第一篇内科学基础知识第一章第十八节。

(3)胆囊触诊:用单手滑行触诊或钩指触诊。正常胆囊不能触及。

左手掌平放于病人右胸下部,左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊点)。左手其余四指与肋骨垂直交叉。然后嘱病人作深吸气,如在吸气过程中发炎的胆囊有碰及按压之左手拇指发生疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛致吸气终止,为Murphy征阳性。

(4)肾脏触诊:一般采用双手触诊法。如触诊右肾时,病人仰卧,两腿稍屈曲并作腹式深呼吸,医生于被检查者右侧,右手掌放在被检查者右上腹部,手掌方向大致平行于右肋缘,左手掌置于被检查者右后腰部向前托起。患者吸气时双手夹触肾脏。然后将左手掌置于左后腰部,右手掌横置于左上腹部,用同样的方法触诊左肾。

4.腹部肿块 注意部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度等。

5.液波震颤 患者仰卧,检查者以手掌面置于患者腹壁一侧,另一手四指并拢,用指端叩击对侧腹壁,如腹腔有大量游离液体,则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉,即液波震颤。为防止腹壁本身的震动传至对侧,可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上,即可阻止腹壁震动的传导。阳性提示腹腔内有3000〜4000ml以上液体。

6.振水音 患者仰卧,检查者以一耳贴近上腹部或将听诊器膜型体件置于上腹部,同时以冲击触诊引发胃部振动,即可听到气、液撞击的声音。双手置于上腹部两侧,用力摇晃腹部,可听到气、液撞击的声音。正常人餐后或饮进多量液体时可出现,异常提示幽门梗阻或胃扩张。

二、【问题】脊柱的检查。

【解答】

注意异常弯曲、活动度、压痛和叩击痛。

(一)弯曲度

患者直立,从侧面观察四个生理弯曲,患者站立位或坐位,从后面观察脊柱有无侧弯。

(二)活动度

让患者做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。

(三)压痛和叩击痛

1.脊柱压痛的检査 嘱患者取端坐位,身体稍向前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉,某一部位有压痛,则以第7颈椎棘突为骨性标志,计数病变椎体位置。正常情况下脊椎棘突及椎旁肌肉均无压痛。

2.脊柱叩击痛的检査

(1)直接叩击法:检查者用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突,用于检查胸椎与腰椎。

(2)间接叩击法:嘱患者取坐位,检查者将左手掌面置于患者头顶部,右手半握拳用小鱼际肌部位叩击左手背,了解患者脊柱有无疼痛。

三、【问题】四肢与关节的检查。

【解答】

注意有无四肢畸形、肌萎缩、静脉曲张、两侧长短和粗细不等。

注意受累关节的范围、压痛及肿胀程度,有无积液,有无关节畸形、脱位和关节功能、关节活动度、握力等。

注意有无杵状指(趾)和反甲(匙状指)等。

内科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第19期(word版下载)

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