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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2022年第1期

2021-05-24 14:21 医学教育网
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问题索引:

一、【问题】慢性心力衰竭的病因、诱因与病理生理。

二、【问题】慢性心力衰竭的临床表现。

三、【问题】慢性心力衰竭的辅助检查。

四、【问题】慢性心力衰竭的诊断与鉴别诊断。

具体解答:

一、【问题】慢性心力衰竭的病因、诱因与病理生理。

【解答】

病因

(二)诱因

1.感染 呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。

2.心律失常 心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一,也是诱发心力衰竭最重要的因素。

3.血容量增加 如摄入钠盐过多,静脉输入液体过多、过快等。

4.过度体力劳累或情绪激动 如妊娠后期及分娩过程,暴怒等。

5.治疗不当 如不恰当停用利尿药物或降血压药等。

6.原有心脏病变加重或并发其他疾病 如冠心病发生心肌梗死,合并甲状腺功能亢进或贫血等。

(三)病理生理

最重要的有以下四个方面:

1.代偿机制 当心肌收缩力减弱时,为了保证正常的心排血量,机体通过以下的机制进行代偿。

(1)Frank-Starling机制:即增加心脏的前负荷,使回心血量增多,心室舒张末期容积增加,从而增加心排血量及提高心脏做功量。

(2)心肌肥厚:当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制。

(3)神经体液的代偿机制:当心脏排血量不足,心腔压力升高时,机体全面启动神经体液机制进行代偿,包括:①交感神经兴奋性增强;②肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活。

2.体液因子的改变 一些新的肽类细胞因子参与心力衰竭发生和发展,重要的有:

(1)心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP):心衰时,作为评定心衰进程和判断预后指标。

(2)精氨酸加压素(AVP):心衰早期,AVP效应有一定的代偿作用,长期AVP增加,其负面效应将使心力衰竭恶化。

(3)内皮素:是由血管内皮释放的肽类物质,具有很强的收缩血管的作用。

(4)细胞因子:炎症细胞因子、肿瘤坏死因子-α均参与心衰病理生理过程。

3.舒张功能不全 大体上分两大类:一种是主动舒张功能障碍,如冠心病有明显心肌缺血时,在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。另一类舒张功能不全是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍,主要见心室肥厚如高血压及肥厚型心肌病时。

4.心肌损害和心室重塑 原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损,导致上述的心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中,心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化,也就是心室重塑过程。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。【医学教育网原创】

二、【问题】慢性心力衰竭的临床表现。

【解答】

分为左心衰竭(多见)、右心衰竭(较少见)和全心衰竭(多见)。

(一)左心衰竭

左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低表现为主。

1.症状

(1)程度不同的呼吸困难:①劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状。②端坐呼吸:肺淤血达到一定的程度时,患者不能平卧。③夜间阵发性呼吸困难:患者已入睡后突然因憋气而惊醒,被迫采取坐位,呼吸深快。④急性肺水肿:是“心源性哮喘”的进一步发展,是左心衰呼吸困难最严重的形式。

(2)咳嗽、咳痰、咯血。

(3)乏力、疲倦、头晕、心慌。

(4)少尿及肾功能损害症状。

2.体征

(1)肺部湿啰音:从局限于肺底部直至全肺,如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多。

(2)心脏体征:基础心脏病固有体征、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

(二)右心衰竭

右心衰竭以体循环淤血的表现为主。

1.症状

(1)消化道症状:腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。

(2)劳力性呼吸困难:单纯性右心衰也均有明显的呼吸困难。

2.体征

(1)水肿:心源性水肿具有下垂性、对称性、凹陷性的特点。【医学教育网原创】

(2)颈静脉征:颈静脉充盈或怒张是右心衰的主要体征,肝颈静脉反流征阳性、肝大、压痛、晚期肝硬化、黄疸、腹腔积液;可有胸腔积液,右侧多见。

(3)心脏体征:基础心脏病相应体征、三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

(三)全心衰竭

阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者,肺淤血症状往往不很严重,左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。

三、【问题】慢性心力衰竭的辅助检查。

【解答】

1.X线检查 确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。早期主要表现为肺门血管影增强,上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿,甚至多于下肺。进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊,Kerley B线是慢性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片融合的阴影。

2.超声心动图 诊断心力衰竭最主要的仪器检查。

(1)收缩功能:正常LVEF值>50%,LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

(2)舒张功能:正常人E/A值不应小于1.2,舒张功能不全时,E峰下降,A峰增高,E/A 比值降低。

3.利钠肽 心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标,临床常用BNP及 NT-proBNP。已接受治疗者利钠肽水平仍高则提示预后差。

4.心-肺运动试验 仅适用于慢性稳定性心衰患者。

5.有创性血流动力学检查 对急性重症心力衰竭患者必要时采用漂浮导管在床边进行,经静脉插管直至肺小动脉,测定各部位的压力及血液含氧量,计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(PCP),直接反映左心功能。

6.心电图 无特异性心电图表现。常能帮助判断心肌缺血、既往心肌梗死、心律失常等。PtfVl值≤-0.03mm·s称PtfVl值异常。PtfVl值异常提示左房负荷过重。

7.其他 放射性核素检查、心脏磁共振等。

四、【问题】慢性心力衰竭的诊断与鉴别诊断。

【解答】

(一)诊断

首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性,诊断价值不大,而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难,右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。心脏超声心动图、X线检查、BNP对诊断也很有帮助,必要时可行血流动力学监测以明确诊断。心力衰竭程度的判定通常采用美国纽约心脏病学会(NYHA)的心功能分级法。

心功能I级:日常活动量不受限(无症状)。

心功能Ⅱ级:一般日常体力活动轻度受限。

心功能Ⅲ级:一般日常体力活动明显受限,低于一般活动即可引起心衰症状。

心功能Ⅳ级:不能从事任何体力活动,在休息状态下亦存在心功能不全症状。

(二)鉴别诊断

心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别。

1.支气管哮喘 多见青少年有过敏史;发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有重要参考价值。

2.肾性水肿 晨起发生,面部水肿,而心源性水肿表现为低垂性,心源性水肿一般不出现颜面水肿。

3.肝硬化腹腔积液伴下肢水肿 非心源性肝硬化无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。【医学教育网原创】

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2022年第1期

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