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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2022年第2期

2021-05-28 14:14 医学教育网
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问题索引:

一、【问题】慢性心力衰竭的治疗。

二、【问题】急性心力衰竭的病因和病理生理。

三、【问题】急性心力衰竭的临床表现。

四、【问题】急性心力衰竭的诊断与鉴别诊断。

具体解答:

一、【问题】慢性心力衰竭的治疗。

【解答】

治疗目标:防止和延缓心衰的发生;缓解临床症状,提高生活质量;改善长期预后,降低病死率与住院率。

治疗原则:采取综合治疗措施,包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理,调节心力衰竭的代偿机制,减少其负面效应,如拮抗神经体液因子的过度激活,阻止或延缓心室重塑的进展。

1.病因治疗

(1)病因治疗:在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗。

(2)消除诱因:常见的诱因为感染,特别是呼吸道感染,应积极选用适当的抗感染治疗。心律失常特别是心房颤动也是诱发心力衰竭的常见原因,对心室率很快的心房颤动应尽快控制心室率。潜在的甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因,应注意检查并予以纠正。

2.—般治疗

(1)休息:控制体力活动,避免精神刺激,降低心脏的负荷,有利于心功能的恢复。心功能改善后应积极心脏康复。

(2)控制钠盐摄人,控制液体入量。

3.药物治疗

(1)利尿剂的应用:对慢性心衰患者原则上利尿剂应长期维持,水肿消失后,应以最小剂量维持使用。但是不能将利尿剂作单一治疗。常用的利尿剂有:

袢利尿剂:以呋塞米为代表。低血钾是这类利尿剂的主要副作用,必须注意补钾。

噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪为代表。

保钾利尿剂:①螺内酯;②氨苯蝶啶。可能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用时,发生高血钾的可能性较小。

电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等有较强的保钾作用。

(2)RAAS抑制剂

1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状、降低心衰患者代偿性神经-体液的不利影响,改善心肌重塑,以达到维护心肌的功能,延迟充血性心力衰竭的进展,降低远期死亡率的目的。从心功能尚处于代偿期而无明显症状时,即开始给予 ACEI的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。

2)血管紧张素受体拮抗剂(ARB):当心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。

3)醛固酮受体拮抗剂的应用:对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

(3)β受体拮抗剂:心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。心衰情况稳定已无体液潴留后,首先从小量开始,对于有液体潴留的患者应与利尿剂同时使用。逐渐增加剂量,适量长期维持。

(4)正性肌力药

1)洋地黄类药物

药理作用:洋地黄是治疗心力衰竭传统性药物,其作用有:①正性肌力作用,②电生理作用,③拮抗迷走神经兴奋作用。

适应证:任何有症状的心力衰竭患者(NYHAⅡ~Ⅳ级),心力衰竭伴心房颤动(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。

洋地黄中毒的表现:最重要的反应是各类心律失常,最常见者为室性期前收缩,多表现为二联律,非阵发性交界区心动过速,房性期前收缩,心房颤动及房室传导阻滞。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。

洋地黄中毒的处理:发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失;对快速性心律失常者,如血钾浓度低则可用静脉补钾,如血钾不低 可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用,因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射,一般不需安置临时心脏起搏器。

2)非洋地黄类正性肌力药:①多巴胺和多巴酚丁胺:只能短期静脉应用,在慢性心衰加重时,起到帮助患者渡过难关的作用。②磷酸二酯酶抑制剂:常用制剂为米力农,短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的,其死亡率较不用者更高。

(5)扩血管药物:仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用,对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。

4.顽固性心力衰竭

1)强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用。

2)血液滤过或超滤。

3)心脏再同步化治疗:对已接受最佳药物治疗仍有持续存在心衰症状、LVEF≤35%、心功能NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级、窦性心律时(QRS间期>120毫秒)的患者可实施心脏再同步化治疗(CRT),安置三腔心脏起搏器使左、右心室恢复同步收缩,可在短期内改善症状。

4)心脏移植:对不可逆慢性心衰患者大多是病因无法纠正的,心肌情况已至终末状态不可逆转。其唯一的出路是心脏移植,有效延长寿命。

5.舒张性心力衰竭的治疗

1)β受体拮抗剂:改善心肌顺应性使心室容量-压力曲线下移,表明舒张功能改善。

2)钙通道阻滞剂:降低心肌细胞内钙浓度,改善心肌主动舒张功能,主要用于肥厚型心肌病。

3)ACEI:有效控制高血压,从长远来看改善心肌及小血管重构,有利于改善舒张功能,最适用于高血压心脏病及冠心病。

4)尽量维持窦性心律,保持房室顺序传导,保证心室舒张期充分的容量。

5)对肺淤血症状较明显者,可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷,但不宜过度,因过分的减少前负荷可使心排血量下降。在无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物。【医学教育网原创】

二、【问题】急性心力衰竭的病因和病理生理。

【解答】

(一)病因

1.急性心肌梗死(尤其为广泛前壁心肌梗死)、乳头肌缺血或断裂、室间隔破裂穿孔。

2.急性重症心肌炎

3.感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。

4.原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。

5.急性容量负荷过多(输液过多过快)。

6.高血压血压急剧增高等。

(二)病理生理

见慢性心力衰竭。

三、【问题】急性心力衰竭的临床表现。

【解答】

急性心力衰竭的临床表现

四、【问题】急性心力衰竭的诊断与鉴别诊断。

【解答】

根据典型症状与体征,一般不难作出诊断。与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难鉴别。疑似患者可行BNP或NT-proBNP检验,阴性者几乎可排除急性心力衰竭的诊断。【医学教育网原创】

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2022年第2期

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