内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第23期：

问题索引：

一、【问题】急性肾盂肾炎的感染途径？

二、【问题】急性肾盂肾炎的常见致病细菌？

三、【问题】急性肾盂肾炎的临床表现及特点？

四、【问题】急性肾盂肾炎的尿培养与菌落计数意义？

五、【问题】上、下尿路感染的鉴别？

六、【问题】抗生素的应用原则？

具体解答：

一、【问题】急性肾盂肾炎的感染途径？

【解答】感染途径

（一）上行感染

最常见。病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染称为上行感染。

（二）血行性感染

不常见。病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。常发生在机体免疫力极差或原有严重尿路梗阻者，多为金黄色葡萄球菌菌血症引起。

（三）淋巴管感染

很少见。

（四）直接感染

罕见。外伤或邻近脏器感染细菌直接侵入尿路引起炎症。

二、【问题】急性肾盂肾炎的常见致病细菌？

【解答】常见致病细菌最常见的是革兰阴性杆菌。主要为大肠埃希菌，占尿路感染的85%；其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌等；球菌有肠球菌、葡萄球菌等。大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染，或首次发生的尿路感染。医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感，则多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。其中变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌则常见于血源性尿感。

三、【问题】急性肾盂肾炎的临床表现及特点？

【解答】临床表现及特点

1.全身症状

发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0C以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。

2.泌尿系症状

尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或阙如。

3.体格检查

除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。

四、【问题】急性肾盂肾炎的尿培养与菌落计数意义？

【解答】尿培养与菌落计数意义可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养＞105/ml，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养104？1O5ml，为可疑阳性，需复查；如＜104/ml，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。

尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：

①中段尿收集不规范，标本被污染；

②尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；

③检验技术错误等。

假阴性主要原因为：

①近7天内使用过抗生素；

②尿液在膀胱内停留时间不足6小时；

③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内；

④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等。

五、【问题】上、下尿路感染的鉴别？

【解答】上、下尿路感染的鉴别真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需进行定位诊断。

1.根据临床表现定位

上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。

2.根据实验室检查定位

出现下列情况提示上尿路感染：

（1）膀胱冲洗后尿培养阳性。

（2）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。

（3）尿NAG升高、尿β2-MG升高。

（4）尿渗透压降低。

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